醫(yī)療保險費用支付方式對醫(yī)院管理影響

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摘要：隨著我國的醫(yī)療改革逐步推進，多元化的醫(yī)療保險費用支付方式正逐步融入醫(yī)院管理中。廣東省應用大數(shù)據(jù)和智能化技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)療保險費用支付方式，規(guī)范醫(yī)院服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療保險基金的高效使用率，提升了群眾的獲得感和幸福感。文章就廣東省的醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響進行分析，比較不同的醫(yī)療保險費用支付方式，探討醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢，以供后續(xù)的研究。

關鍵詞：醫(yī)療保險；費用支付；支付方式改革；醫(yī)院管理

醫(yī)療保險費用支付方式的變化對于現(xiàn)代醫(yī)院管理具有重要意義，現(xiàn)代醫(yī)院應該對醫(yī)療保險費用支付方式改革持有積極態(tài)度，深刻理解改革變化給醫(yī)院管理所帶來的影響，加強控制醫(yī)院費用成本，提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，進一步提升醫(yī)院的經(jīng)濟運行能力和競爭實力，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新的目標。

一、醫(yī)療保險費用支付方式概述

我國的醫(yī)療保險費用支付方式也就是醫(yī)療保險費用的結(jié)算或補償支付，實現(xiàn)了醫(yī)療保險費用的最終保障功能。通過政府撥款或者自然人自行繳納的費用用于補償自然人因病就醫(yī)帶來經(jīng)濟損失的醫(yī)療保險基金，而醫(yī)療保險費用支付方式將補充這種經(jīng)濟損失。醫(yī)療保險是民生保障系統(tǒng)的重要部分，將資金籌集、管理和支付待遇的三大社會保障要素綜合在一起。一個地區(qū)的醫(yī)療保險繳費群體和基數(shù)確定之后，該地區(qū)的年度參保人員的繳費總額也就具有相對固定性。國家政策上規(guī)定了參保人的醫(yī)療保險費用的支付和待遇水平，參保人在醫(yī)療服務中有固定的醫(yī)療報銷范圍和比例，但是國家政策并沒有對參保人的醫(yī)療服務數(shù)量和種類進行明文規(guī)定。所以，多數(shù)的參保人可以在醫(yī)院接受醫(yī)療服務的費用也就有了變化性，而這種變化可以通過醫(yī)院管理基金中的醫(yī)療保險費用支付方式進行有效管控。

二、我國醫(yī)療保險費用的支付方式比較

目前我國的醫(yī)療保險費用支付方式主要有以下幾種：

（一）按病種付費方式

按病種付費方式是根據(jù)國際疾病的分類標準將病人的疾病分為不同的組別，根據(jù)不同的疾病組別規(guī)定了不同的醫(yī)療費用規(guī)格，根據(jù)病人的疾病組別對醫(yī)院進行醫(yī)療費用的預先支付。這種支付方式既可以改變保險機構(gòu)的被動狀態(tài)，降低保險風險，促進經(jīng)濟效益不斷積累，也可以有利于醫(yī)院的規(guī)范化管理，減少醫(yī)院財務漏洞，提高醫(yī)院服務聲望，方便醫(yī)院管控。但是按病種支付中疾病付費的種類有限，無法囊括所有疾病類型，并且醫(yī)院對于病種費用機制的管控不足，無法實現(xiàn)疾病和支付費用的靈活調(diào)價。

（二）按服務單元付費方式

按服務單元收費方式是指保險機構(gòu)按照病人規(guī)定的醫(yī)療服務項目進行單元劃分，然后將一個單元醫(yī)療服務所消費的費用進行支付。病人所接受的醫(yī)療服務費用越高，醫(yī)院所提供的支付費用也就相應提高，服務單元也就越全面。這種方式操作性強，方法簡單，適用性強，具有良好的推廣優(yōu)勢。但是按服務單元的付費支付方式有一定的延后性，也容易助長歪風邪氣，引誘參保人的過度支付行為；同時部分醫(yī)院對于藥品的自由定價，將損害參保人員的切身利益。

（三）按服務項目付費方式

按服務項目收費方式是目前醫(yī)院內(nèi)應用最為廣泛和最早的收費方式，是根據(jù)病患治療所需的醫(yī)療服務項目內(nèi)容如檢查、治療、住院、手術(shù)等分別計費，然后再通過醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)根據(jù)規(guī)章制度向定點醫(yī)院付費的方式。這種付費方式充分考慮了病患的個體治療差異，針對服務項目收費，將醫(yī)院的收入同服務質(zhì)量掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)務者的積極性。但是這種付費支付方式無法約束醫(yī)療機構(gòu)的保險服務行為，無法控制服務項目費用快速上漲的行為，不利于對醫(yī)療費用的管控和醫(yī)院自身管理成本約束。另外，服務項目需要逐項審核，增加了醫(yī)院的管理成本。醫(yī)療服務項目的計費標準難以科學合理化地制定。

（四）按人頭付費方式

按人頭付費方式是根據(jù)醫(yī)院服務的總?cè)藬?shù)來確定費用收取，是屬于預付費模式。保險機構(gòu)按照參保人數(shù)在規(guī)定的期限內(nèi)向醫(yī)院支付一定數(shù)量的支付費用，而醫(yī)院在此期間提供符合費用范圍的相關醫(yī)療服務，不會額外收取其他費用。通過按人頭付費方式有利于醫(yī)院對于財務收入方便管理，可以有效控制醫(yī)院中各項醫(yī)療服務費用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，降低醫(yī)院的醫(yī)療負擔。但是按人頭付費方式無法保障病人的醫(yī)療服務質(zhì)量，對于重癥病患的接納有一定的局限。

（五）DRGs－PPS付費方式

DRGs－PPS（DiagnosisRelatedGroupSystem－PropectivePaymentSystem）付費方式是指按疾病診斷相關分組預付費方式，意思就是在疾病診斷相關分組的基礎上，綜合考慮病人的年齡、并發(fā)癥以及治療方式、疾病診斷嚴重度等多個因素，將相同特性的病人分入同一個組別中，然后根據(jù)不同的病例診治情況科學分析得出不同組別的收費規(guī)定。同時將醫(yī)院治療費用和病人的實際花費進行綜合考慮，合理制定不同的收費標準。

三、我國醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢

（一）大力推行按病種分值付費，實現(xiàn)醫(yī)保費用的精準支付

隨著我國科學技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院在醫(yī)療服務中全面引入了大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)。如廣東省利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，歸納整理全省的醫(yī)院的近期住院病例，通過“疾病診斷＋治療方式”進行科學合理性分組，同時推行“大病重病分值高、小病輕病分值低”的新型按病種分值付費模式。通過大數(shù)據(jù)的區(qū)域點數(shù)運算，合理規(guī)定醫(yī)院的總額預算，根據(jù)年度支付費用和全市地區(qū)的總分值計算費用收取范圍，實現(xiàn)對醫(yī)療服務機構(gòu)的精準支付，保障醫(yī)療保險費用的合理有效利用，杜絕過度支付和基金浪費等醫(yī)療行為。各醫(yī)院綜合分析全市病患的臨床案例和疾病分類，健全醫(yī)療服務質(zhì)量評價體系，將醫(yī)療支付、管控和評價形成統(tǒng)一的標準體系。廣東省的按病種分值付費模式實行后，可以有效管理醫(yī)保支付行為，減少醫(yī)?；鹆飨蜥t(yī)療保險機構(gòu)的可能性，引導醫(yī)療機構(gòu)在公開公正的規(guī)則下將服務和支付費用等同，激勵醫(yī)療機構(gòu)重視醫(yī)療服務質(zhì)量。截至目前，廣東省收錄的常見參考病種8897個，其中適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治的同病種同分值的病種增加到916個，對廣東省全省改革為按病種分值付費模式具有重大指導作用，也為全國基本醫(yī)療保險費用的支付方式改革提供實踐經(jīng)驗。

（二）實行多元化醫(yī)保支付方式，構(gòu)建多方參與格局

廣東省針對不同的醫(yī)療服務，因地制宜地實行多元化醫(yī)療保險費用支付方式改革。例如，針對病患的住院醫(yī)療服務，可以按照病種分值付費或者是按疾病診斷相關分組付費，而對于長期或慢性病相關的住院治療服務，如精神病、安寧療護，可以按照床位日付費方式；對于基礎的醫(yī)療服務，可以按照人頭付費，也可以創(chuàng)新實踐人頭付費和慢性病醫(yī)療服務的結(jié)合措施；而對于那些較為復雜的病例和門診費用等，可以按照服務項目或者單元付費方式。廣東省部分醫(yī)院也在積極實踐和探索中醫(yī)藥診療的支付方式，為病患提供合適的中醫(yī)藥服務。對于目前實踐應用最廣的按病種分值付費方式，在病種分值的目錄庫中要實行動態(tài)調(diào)整模式，在醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間實行公開平等的協(xié)商，成立醫(yī)保支付方式的評議小組，最大限度地收集和聽取醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意見，完善能夠適用于各方都可以接受的醫(yī)保支付方式，確保支付方式的科學和精準。廣東省實施的“結(jié)余留用，合理超支分擔”激勵政策和風險分擔機制，將有助于醫(yī)保支付與監(jiān)管體系的一體化、智能化改革，提高醫(yī)療機構(gòu)的成本管控能力，激勵醫(yī)療機構(gòu)積極主動參與醫(yī)療保險費用支付方式的改革。

（三）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管方式

隨著現(xiàn)代科技技術(shù)與醫(yī)院設施設備的高度融合，醫(yī)院在構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)體系，將大數(shù)據(jù)技術(shù)應用到醫(yī)療保險費用支付過程中，將醫(yī)患的付費方式和過程記錄在同一個數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中，方便一體化運行。同時，將醫(yī)療保險費用管控轉(zhuǎn)變成對醫(yī)療行為即醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的雙重監(jiān)管，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的全面監(jiān)管。廣東省各地級以上的城市要將保險費用支付相關的考核評價制度和監(jiān)管制度盡快完善，把評價結(jié)果與醫(yī)療保險基金支付相關聯(lián)，建立健全醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)管制度，而醫(yī)保監(jiān)管也要擴展到醫(yī)務人員的服務行為中，同時將監(jiān)管的評價結(jié)果按照相關規(guī)定定期公布給公眾，實行全民監(jiān)督。在醫(yī)療保險費用支付方式的改革中，將支付方式相關基礎數(shù)據(jù)和診治數(shù)據(jù)進行實時記錄生成，結(jié)合相應的法律法規(guī)構(gòu)建大數(shù)據(jù)智能統(tǒng)計系統(tǒng)，把數(shù)據(jù)實時錄入更新、分類歸納疊加自動化，并將支付行為和監(jiān)管信息同步傳輸記錄。通過這樣的智能化監(jiān)管系統(tǒng)將實現(xiàn)病患醫(yī)療保險費用支付方式的查詢、分析、預警、反饋和監(jiān)管等行為。系統(tǒng)將病患的診治服務在大數(shù)據(jù)庫中精準定位查詢、分析和主動預警，向醫(yī)療機構(gòu)自動推送醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)，督促醫(yī)療機構(gòu)自我管理，糾正不合規(guī)行為，推動醫(yī)保醫(yī)療共同發(fā)展。利用智能化監(jiān)管系統(tǒng)可以加強病患的身份檢驗和審核，充分利用人臉識別技術(shù)加強參保人身份核實，規(guī)避冒名和虛假住院行為，全方面覆蓋監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)。通過智能識別、人工審核和專家評估等方式實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的監(jiān)管，提高醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的精細化管理。

四、醫(yī)療保險費用支付方式的變革對醫(yī)院管理的影響

（一）提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率

醫(yī)療保險費用支付方式的改革把醫(yī)院的醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量作為重點監(jiān)管對象，讓醫(yī)院更加關注病患的住院時長和床位的利用率。為了提高醫(yī)療效率，可以通過調(diào)整和優(yōu)化相關的醫(yī)療工作模式，提升醫(yī)療工作者的專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院管理方面，需要加強相應的基礎醫(yī)療技能培訓，方便掌握醫(yī)務技能和工作經(jīng)驗，進而提高醫(yī)療工作者的醫(yī)療水平。醫(yī)保部門結(jié)合醫(yī)保支付改革形式創(chuàng)新引用評級管理的方式，評價醫(yī)院的信息目錄、醫(yī)治費用和醫(yī)療質(zhì)量等，督促醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療服務的順利運行。同時，醫(yī)院為人民服務的宗旨中存在社會公益性的服務項目，既可以保障人民群眾生命健康，也幫助醫(yī)院提高知名度和公信力。但隨著醫(yī)藥費用的上調(diào)，部分醫(yī)院已經(jīng)失去公益性項目扶持，轉(zhuǎn)而追求利益最大化，不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。所以，通過相關政策調(diào)節(jié)、結(jié)合醫(yī)院高效監(jiān)管，推動醫(yī)院醫(yī)療保險費用支付方式改革，助力醫(yī)院的長遠發(fā)展。

（二）有效控制醫(yī)療成本

醫(yī)療保險費用支付方式的改革將減少醫(yī)院在醫(yī)療費用上的消耗，降低醫(yī)院的實際財政壓力，有效控制和明確醫(yī)院的醫(yī)療成本支出，細化各種醫(yī)療費用的收支，從而選擇更加經(jīng)濟和科學的醫(yī)療成本控制方案，進而提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。所以，醫(yī)療保險費用支付方式的改革對于醫(yī)院管理中醫(yī)療的成本監(jiān)控具有積極作用。醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展前提是加強經(jīng)濟管理，擴大經(jīng)濟收入和支出之間的差值，創(chuàng)新和優(yōu)化醫(yī)療診治和服務質(zhì)量，降低醫(yī)療費用的成本支出。觀察和研究發(fā)展醫(yī)院的醫(yī)療費用支出的大比例是藥品支出，需要相關醫(yī)療人員對于藥品費用的有效控制，保障病患藥品安全性和實用性的同時降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院本身的經(jīng)濟運行效率，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（三）提高醫(yī)院管理效率

隨著醫(yī)療保險費用支付方式的改革，將信息管理技術(shù)融入醫(yī)院數(shù)據(jù)管理中，保障醫(yī)院數(shù)據(jù)的安全性和準確性，為醫(yī)院數(shù)據(jù)信息服務提供高效管理。醫(yī)院的信息管理中心與病案室管理之間有著非常緊密的聯(lián)系，隨著電子病歷的應用和高效管理措施，提高了醫(yī)院的管理效率。而病患通過電子病歷可以在與醫(yī)保中心和病案室溝通過后進行費用的支付，醫(yī)院的管理體系就要進行相應的改革和創(chuàng)新，根據(jù)醫(yī)保支付方式創(chuàng)新醫(yī)保辦公室的管理模式，提高醫(yī)保辦公室的工作效率。而不同醫(yī)療保險費用支付方式應用到的病案數(shù)據(jù)不同，結(jié)合不同的支付方式下的病例數(shù)據(jù)管理特點，保障病患相關數(shù)據(jù)的有效質(zhì)量，加強醫(yī)院病案室的管理作用，才可以更好地提高醫(yī)院病案室的管理成效。

（四）優(yōu)化醫(yī)院的評價機制

隨著醫(yī)療保險費用支付方式的改革推行，醫(yī)院應該積極與政府進行合作。其一，醫(yī)院配合政府順利推行支付方式的改革，政府為其制定科學合理的考核評價機制，保證支付方式改革的順利展開，提高醫(yī)療工作者的積極性，提高醫(yī)療機構(gòu)的服務水平。例如，當?shù)卣梢詫⑨t(yī)院的轉(zhuǎn)院率、病患滿意度等作為考核評價指標，預防部分醫(yī)療工作者服務水平不夠、分解實際住院等現(xiàn)象。當?shù)卣梢愿鶕?jù)考核評價結(jié)果，為醫(yī)院制定合理的人員薪酬結(jié)構(gòu)管控，確保醫(yī)院財務管理的合法性。其二，醫(yī)院的管理層可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標和實際市場環(huán)境，在政府指定的評級機制上，建立符合醫(yī)院本身發(fā)展的內(nèi)部績效評價機制。例如，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)院的住院人數(shù)、治愈率以及住院費用進行統(tǒng)計分析，合理規(guī)劃醫(yī)療工作人員的薪酬，有效提升醫(yī)療工作人員的醫(yī)療效率。

五、結(jié)語

總之，通過創(chuàng)新改革醫(yī)療保險費用的支付方式，推行多元化的醫(yī)保支付方式，保障醫(yī)療制度可以合理籌資、穩(wěn)健運行，加強醫(yī)?；鸬倪\行管理，提高醫(yī)院醫(yī)療成效和服務質(zhì)量；還可以提高醫(yī)保費用的監(jiān)管效率，降低醫(yī)院的醫(yī)療成本支出，提高了醫(yī)療保險基金的使用率，促使現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度和管理模式的科學化，促進健康中國戰(zhàn)略的順利實施，實現(xiàn)病有所醫(yī)的保障目標。

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作者:曾麗瓊 單位:韶關市第二人民醫(yī)院