定制型補充醫(yī)療保險地方實踐發(fā)展思考
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[摘要]城市定制型補充醫(yī)療保險是我國各地在建立健全多層次醫(yī)療保障體系過程中的積極探索和有益嘗試。當(dāng)前，我國定制型醫(yī)保發(fā)展迅速，但一定程度上還存在競爭失序、定價粗放、銜接不暢、宣傳偏差等問題。主管部門與各地政府應(yīng)健全定制型醫(yī)保的監(jiān)督管理制度，規(guī)范競爭與發(fā)展環(huán)境，合理設(shè)置保險責(zé)任，科學(xué)厘定保險費率，實事求是進行產(chǎn)品宣傳，確保定制型醫(yī)保項目的持續(xù)穩(wěn)定運行，更好地滿足廣大參保群眾不同層次的醫(yī)療保障需求。
[關(guān)鍵詞]城市定制型補充醫(yī)療保險；普惠保險；惠民保；醫(yī)療保障
黨的“十八大”以來，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進并取得顯著成就，短時間內(nèi)建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險體系（以下簡稱“基本醫(yī)保”），在破解“看病難、看病貴”以及有效緩解“因病致貧、因病返貧”等方面發(fā)揮了重要作用。隨著中國特色社會主義進入新的歷史階段，基本醫(yī)保已經(jīng)不能滿足廣大人民群眾對健康福祉的更高需求，商業(yè)健康保險等更高水平的醫(yī)療保障項目亟待豐富和完善。2020年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確提出：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！痹凇兑庖姟分敢?，全國各地開始積極探索不同形式的補充醫(yī)療保險項目。其中，城市定制型補充醫(yī)療保險（以下簡稱“定制型醫(yī)?！保┦且环N為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人群“量身定制”的醫(yī)療保險，一經(jīng)問世就得到快速發(fā)展，在全國范圍內(nèi)呈現(xiàn)“遍地開花”之勢[1]，一方面顯示各地建立健全多層次醫(yī)療保障體系的主動性和積極性高漲，另一方面也說明廣大人民群眾在基本醫(yī)保之外有更高的醫(yī)療保障需求。在此背景下，本文認為有必要結(jié)合各地實踐情況，理性分析定制型醫(yī)保可能存在的風(fēng)險與不足，提出完善的對策建議，確保其健康持續(xù)發(fā)展，惠及更多群眾。
1.1定制型醫(yī)保的發(fā)展概況
相對于基本醫(yī)保，我國的定制型醫(yī)保起步較晚。2015年，深圳市人社局印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，試行通過政府招標采購，委托商業(yè)保險公司承保重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，這一“政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的做法，被視作我國定制型醫(yī)保的雛形。2018年12月，南京推出“惠民健康保”，珠海推出“大愛無疆”定制型醫(yī)保。2019年，廣東廣州、佛山、惠州以及海南先后推出定制型醫(yī)保產(chǎn)品。2020年，定制型醫(yī)保產(chǎn)品爆發(fā)式增長，截至2020年底，全國共有23個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）178個城市投放106款省級或省級以下定制型醫(yī)保產(chǎn)品；2020年有5款全國版定制型醫(yī)保產(chǎn)品上線銷售，總覆蓋人口超過4000萬人[2]，保費收入超過50億元。2021年1月，又有吉林、遼寧丹東、江蘇無錫、浙江紹興、山東泰安、湖北武漢、廣東汕尾、四川南充、云南昆明等省市全新加入。截至2021年1月底，全國有省級定制型醫(yī)保產(chǎn)品21款，地市或縣級（江西上饒萬年為唯一縣級定制）定制型醫(yī)保產(chǎn)品99款，共計120款（不包含5款全國版定制產(chǎn)品），覆蓋全國24個省、自治區(qū)、直轄市共193個城市。
1.2定制型醫(yī)保的屬性及主要特征
理論上，根據(jù)責(zé)任主體不同，可將醫(yī)療保險劃分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險[3]。前者由國家立法強制實施，政府相關(guān)職能部門負責(zé)運營管理，直接責(zé)任主體為政府；后者則是在政府監(jiān)管下，商業(yè)保險公司運營管理并自負盈虧，投保人自愿參加，直接責(zé)任主體為保險公司。所謂定制型醫(yī)療保險，是指在地方政府引導(dǎo)下，針對基本醫(yī)保的保障缺口和當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ罕姷膶嶋H需求，商業(yè)保險公司受托或自主開發(fā)和銷售，參保人自愿參保的定制型補充醫(yī)療保險項目。2020年11月，國家銀保監(jiān)會《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《規(guī)范通知》），明確了定制型醫(yī)保的商業(yè)屬性。無論從理論上還是從監(jiān)管政策上判斷，定制型醫(yī)保均屬于商業(yè)健康保險范疇的補充醫(yī)療保險。與社會醫(yī)療保險相比，定制型醫(yī)保除了具有商業(yè)性和補充性的特征外，還有以下顯著特征。第一，保費低、保額高。從定價來看，定制型醫(yī)保產(chǎn)品的保費多數(shù)為每人每年49~99元，遠低于類似保險責(zé)任的其他產(chǎn)品，也低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（僅為其個人年繳保費的17%~35%左右）。從保額來看，定制型醫(yī)保產(chǎn)品的總保額在100萬~300萬元/年，個別產(chǎn)品的總保額甚至高達400萬元，屬于較高水平保障。第二，限制少、門檻低。定制型醫(yī)保投保時無需體檢與核保，多數(shù)不設(shè)置年齡、性別、職業(yè)、既往病史、健康狀況等投保限制條件，甚至無需健康告知、允許帶病投保，不設(shè)置等待期（觀察期），所有基本醫(yī)保參保人均可按照自愿原則選擇是否參保。第三，滲透強、發(fā)展快。定制型醫(yī)保產(chǎn)品借助互聯(lián)網(wǎng)平臺進行投放，參保人可以通過移動終端投保，綜合投放效率高、滲透性強。另外，定制型醫(yī)保以基本醫(yī)保參保人為覆蓋對象，而我國基本醫(yī)保參保率已達96.4%，基于這一有利條件，加上地方政府的支持推動，定制型醫(yī)保發(fā)展速度驚人。
2定制型醫(yī)保的潛在風(fēng)險和不足
2.1有序競爭格局尚未形成，存在競爭失序風(fēng)險
定制型醫(yī)保的核心在于“因地制宜、量身打造、一城一策”，但由于定制型醫(yī)保發(fā)展勢頭迅猛，而監(jiān)管政策的制定和出臺滯后，因此部分保險機構(gòu)緊抓政策空檔期，采取比拼規(guī)模、搶奪保費的粗放式經(jīng)營，甚至以價格戰(zhàn)來搶占市場[4]，增加了市場競爭失序風(fēng)險。具體表現(xiàn)在：第一，城市之間產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，未能真正體現(xiàn)“因地制宜”；第二，出現(xiàn)“一城多策”，即一個城市對應(yīng)多款定制型醫(yī)保產(chǎn)品，而產(chǎn)品實際保障責(zé)任并無顯著差異，同質(zhì)產(chǎn)品過多導(dǎo)致參保人無所適從和市場過度開發(fā)，甚至引起惡意競爭，從而可能引發(fā)市場“公地悲劇”。2.2與社會醫(yī)保聯(lián)動協(xié)調(diào)不足，存在銜接不暢問題與基本醫(yī)保和大病保險等社會醫(yī)保的無縫銜接，應(yīng)該是各地定制型醫(yī)保的重要“賣點”。但分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有定制型醫(yī)保與社會醫(yī)保之間的聯(lián)動協(xié)調(diào)不足。第一，免賠額設(shè)置過高。多數(shù)定制型醫(yī)保產(chǎn)品設(shè)置2萬元左右的年度免賠額，個別達3萬元，對大部分參?；颊叨赃@是一筆不小的經(jīng)濟負擔(dān)。第二，責(zé)任范圍互補不足。定制型醫(yī)保的保障責(zé)任主要是高額住院醫(yī)療費用保障和特殊藥品費用保障，僅有少部分產(chǎn)品設(shè)計了門診特殊病種和門診慢性病保障責(zé)任，半數(shù)以上產(chǎn)品將責(zé)任范圍限定在社會醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)，并未進行拓展。第三，結(jié)算同步性較差。由于定制型醫(yī)保屬于商業(yè)保險項目，又剛剛興起，多數(shù)城市商業(yè)保險與基本醫(yī)保、大病保險結(jié)算系統(tǒng)尚未實現(xiàn)對接，暫時不能與社會醫(yī)保實現(xiàn)同步、即時結(jié)算，需要事后申請理賠，影響了定制型醫(yī)保產(chǎn)品的保障效率。
2.3產(chǎn)品自身未受到足夠重視，存在運營風(fēng)險
對定制型醫(yī)保而言，應(yīng)依據(jù)不同地區(qū)人口年齡、性別、職業(yè)，甚至文化教育水平等特征，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、疾病譜、基本醫(yī)保運行績效等情況，充分考慮群眾醫(yī)療保障需求而設(shè)計不同的產(chǎn)品，進行產(chǎn)品定價。但是，當(dāng)前保險公司在定制型醫(yī)保費率厘定時，健康風(fēng)險定價機制應(yīng)用不充分，僅有深圳等極少數(shù)地區(qū)明確是基于過往數(shù)年相關(guān)經(jīng)驗數(shù)據(jù)進行產(chǎn)品定價，多數(shù)地區(qū)直接采取簡單、粗放的低價策略。由于保險公司的工作重心并不在定制型醫(yī)保產(chǎn)品本身，而是在于對參保人其他保險需求的深度挖掘與二次開發(fā)，因此缺乏科學(xué)的費率測算，定制型醫(yī)保運營的安全性、穩(wěn)定性和持續(xù)性難以得到有效保證，甚至導(dǎo)致“曇花一現(xiàn)”，最終破壞商業(yè)健康保險的經(jīng)營環(huán)境，損害參保人的根本權(quán)益。
2.4宣傳引導(dǎo)不夠全面，參保人有被誤導(dǎo)的風(fēng)險
同其他商業(yè)健康保險相似，定制型醫(yī)保條款內(nèi)容多、專業(yè)性強。對非專業(yè)的參保人而言，容易被定制型醫(yī)保的親民價格與低參保條件所吸引，加上保險機構(gòu)在介紹定制型醫(yī)保的保險金額、參保條件、產(chǎn)品續(xù)保、政府態(tài)度等內(nèi)容時不夠全面或準確，從而容易使參保人忽視條款細則。第一，保險金額。定制型醫(yī)保產(chǎn)品的保額確實普遍較衛(wèi)生經(jīng)濟研究2021年4月第38卷第4期總第408期高，但保險公司一般只強調(diào)累計總保額，即由不同責(zé)任各自保額的加總求和，而實際上保險公司給付時是以不同風(fēng)險責(zé)任保額為限。例如，某定制產(chǎn)品包含三項責(zé)任：目錄內(nèi)住院費用、目錄外住院費用和特藥費用，保額均為100萬元，保險公司宣傳時強調(diào)總保額為300萬元，實際上若參保人發(fā)生目錄外住院費用為150萬元，最多能夠獲得保險公司的給付金額是100萬元。第二，既往癥除外。多數(shù)定制型醫(yī)保產(chǎn)品允許參保人帶病投保，但實際條款中某些特定疾病的費用責(zé)任則是被列為除外的，即因這些疾病所導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出，保險公司不承擔(dān)給付責(zé)任。第三，是否保證續(xù)保。定制型醫(yī)保是一年期健康保險產(chǎn)品，目前絕大多數(shù)不含保證續(xù)保條款，即保險公司有權(quán)在參保人后續(xù)投保時因上一期的健康受損而拒絕繼續(xù)承保。第四，是否得到地方政府支持。政府的支持能夠有力提升定制型醫(yī)保的影響力，但不是每個城市的定制型醫(yī)保都有地方政府的“背書”，一旦出現(xiàn)冒用政府名義虛假宣傳的情況[5]，消費者有被誤導(dǎo)的風(fēng)險。
3定制型醫(yī)保的發(fā)展對策
3.1健全監(jiān)督管理制度，規(guī)范競爭與發(fā)展環(huán)境
良好的市場環(huán)境是定制型醫(yī)保穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的重要條件?！兑?guī)范通知》明確要求，定制醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)和管理應(yīng)嚴格遵守監(jiān)管制度，遵從商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律，市場化運作；并特別強調(diào)加大日常監(jiān)管工作力度，重點查處惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者等違規(guī)行為。因此，各保險公司首先應(yīng)按照監(jiān)管制度要求，建立健全公司內(nèi)部對定制型醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理制度，做好業(yè)務(wù)風(fēng)險評估，科學(xué)設(shè)定業(yè)務(wù)發(fā)展目標，規(guī)范自身及分支機構(gòu)參與市場競爭的行為。其次，各地政府應(yīng)保持清醒認識，對定制型醫(yī)保業(yè)務(wù)開展專項研究，結(jié)合本地實際情況分析潛在風(fēng)險，理清發(fā)展思路，完善發(fā)展對策，把控發(fā)展節(jié)奏，避免出現(xiàn)在“政績攀比”裹挾下的發(fā)展失序和監(jiān)管失策。
3.2合理設(shè)置保險責(zé)任，實現(xiàn)項目守正創(chuàng)新
保險責(zé)任是保險產(chǎn)品的核心，直接影響保障水平和效果。定制型醫(yī)保項目在設(shè)計保險責(zé)任和制度安排時，既要遵守商業(yè)保險運營的基本要求，又要考慮其針對社會醫(yī)保的補充作用，守正創(chuàng)新。第一，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保實際保障水平及參保人的切實需求，設(shè)計定制型醫(yī)保的保險責(zé)任范圍，重點考慮社會醫(yī)保目錄外費用和地方性疾病的保障責(zé)任，打造具有地域特色的定制型醫(yī)保產(chǎn)品，最大程度實現(xiàn)定制型醫(yī)保與社會醫(yī)保的“無縫銜接”，避免“簡單模仿”或“直接抄襲”。第二，通過搭建健康大數(shù)據(jù)信息平臺，科學(xué)拓展定制型醫(yī)保的健康管理等增值服務(wù)內(nèi)容，一方面借助健康管理服務(wù)提高參保人對保險產(chǎn)品的認可度和粘性，另一方面通過健康管理服務(wù)將風(fēng)險管理端口前移，降低健康風(fēng)險事故發(fā)生率，從而減少保險金給付。
3.3科學(xué)厘定保險費率，確保項目持續(xù)穩(wěn)定運行
科學(xué)合理確定產(chǎn)品費率是定制型醫(yī)保項目持續(xù)穩(wěn)定運行的根本前提。目前，多數(shù)定制型醫(yī)保產(chǎn)品的定價采取不考慮年齡、性別、職業(yè)等一切健康風(fēng)險差異，同一地區(qū)統(tǒng)一價格，且價格較低。這種定價方式操作簡單，參保人接受度較高，但是過于粗放和簡單，存在保險金收支失衡和參保人逆選擇等風(fēng)險。本文建議，利用社會醫(yī)保補償發(fā)生率、基金收入支出等相關(guān)經(jīng)驗數(shù)據(jù)，合理測算定制型醫(yī)保的參保規(guī)模，堅持長期精算平衡原則，在惠民便民的前提下，相對合理地設(shè)定產(chǎn)品價格，可以參考湖北、河北等地做法，分年齡段設(shè)置保險費率，既能在一定程度上減少逆向選擇風(fēng)險[6]，又能體現(xiàn)定制型醫(yī)保項目的權(quán)利與義務(wù)對等原則，有利于定制型醫(yī)保項目的持續(xù)穩(wěn)定運行。
3.4實事求是進行產(chǎn)品宣傳，切實保障參保人權(quán)益
產(chǎn)品宣傳是推廣定制型醫(yī)保項目的必要手段，可有效提升參保人數(shù)規(guī)模，滿足大數(shù)法則，從而實現(xiàn)風(fēng)險分散。在進行項目宣傳時，保險機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，實事求是開展宣傳。第一，對免賠額、保險金額、責(zé)任范圍和除外責(zé)任等重要事項，應(yīng)作出全面且通俗易懂的解釋說明，合理引導(dǎo)參保人的保障預(yù)期，減少后期理賠爭議。第二，對地方政府暫未參與的項目，嚴禁冒用政府名義進行宣傳和推廣，同時，地方政府也應(yīng)盡量避免簡單發(fā)文撇清關(guān)系的做法，應(yīng)在充分溝通的前提下，對社會作出聯(lián)合說明，減少定制型醫(yī)保項目的負面影響。第三，對夸大宣傳和消費誤導(dǎo)等問題，監(jiān)管部門應(yīng)聯(lián)合地方政府第一時間予以干預(yù)處理，如取消相關(guān)項目準入資格、納入誠信黑名單、全社會通報等，提升震懾效果，切實保障參保人權(quán)益。
參考文獻
[1]許閑.對“惠民保”的冷思考[N].中國銀行保險報，2020-11-27（002）.
[2]燕達夫，張立光.惠民保的定性定位（二）[N].中國銀行保險報，2021-01-05（005）.
[3]盧祖洵.醫(yī)療保險學(xué)（第4版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.
[4]潘鐸印.“網(wǎng)紅爆款”惠民保還需嚴監(jiān)管[N].人民政協(xié)報，2020-12-21（007）.
[5]李晨陽.“惠民?！币尰菝衤涞綄嵦嶽N].經(jīng)濟日報,2020-11-24（003）.
[6]許閑，羅婧文,王佳歆,等.普惠保險在健康管理中的應(yīng)用———基于惠民保的深度分析[J].保險理論與實踐，2020（12）：22-34.
作者：鄭先平 童瀟 吳超男 劉雅 譚萍芬 單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院