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        城鄉居民基本醫療保險運行情況及政策

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        城鄉居民基本醫療保險運行情況及政策

        自1998年設立城鎮職工基本醫療保險制度之后,我國又依次設立了新型農村合作醫療制度以及城鎮居民基本醫療保險制度,形成三維分立態勢的全民基本醫療保險體系框架。但由于制度設計等原因,我國醫保制度“先天”面臨城鄉分化、多元分割的問題(孫翎,2013),因此,推進三大醫療保險制度的整合成為了醫療保險制度完善的目標之一。2009年,中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,其中提出要逐步提高醫療保險籌資水平和統籌層次,縮小各層級保障水平差距,最終實現制度框架的基本統一。在國家政策的指引下,天津市自2009年就積極探索將城鎮居民基本醫療保險制度和新農合進行整合,開始城鄉居民基本醫療保險制度的試點工作。本研究通過分析2014—2018年天津市城鄉居民基本醫療保險的運行情況,并發現問題、提出建議,以期為今后城鄉居民基本醫療保險政策的完善提供參考。

        一、資料與方法

        本研究的數據主要來源于2014—2018年天津市社會保險情況、天津市預算執行情況、《中國統計年鑒》以及《中國衛生健康統計年鑒》,數據包括參保人數及其人員構成、基金收入、基金支出、基金當年結余、基金累計結余、次均門診費用、人均住院費用等。對收集到的數據用Excel2016進行整理分析。

        二、結果與分析

        (一)基基本情況1.參保情況及其人員構成天津市2014—2018年城鄉居民基本醫療保險參保人數情況如表1所示,從表中數據可知,截至2018年底,天津市城鄉居民參保人數為541.46萬人,比2017年增加7.15萬人,增長1.34%。2016年參保人口增速較2015年降低0.19%,可能是由于統計質量的提高引起,在原新農合合并到城鄉居民醫保后,原先由于城鄉居民醫保和新農合兩套系統割裂導致的重復參保水分逐漸被擠出。從參保人員的構成看,天津市城鄉居民基本醫療保險主要覆蓋四類人群,分別為成年居民、高中以下學生及兒童、大中專院校學生,以及全額補助人員。其中,成年居民占50%以上,是城鄉居民基本醫療保險的主要參保人群,學生及兒童在總繳費人群中的占比在2018年為40.34%。2.醫保基金收入情況天津市2014—2018年城鄉居民基本醫療保險基金收入情況如表2所示,從表中數據可知,基金收入由2014年的32.20億元上升到2018年的58.12億元,平均年增長率為16.30%。其中,個人繳費由2014年的5.35億元上升到2018年的11.36億元,平均年增長率為21.22%,在基金收入中的占比由2014年的16.62%上升到2018年的19.54%,平均每年增加0.73個百分點;財政補助由2014年的26.77億元上升到2018年的45.44億元,平均年增長率為14.78%,在基金收入中的占比由2014年的83.13%下降到2018年的78.19%,平均每年減少1.24個百分點。3.醫保基金支出及結余情況天津市2014—2018年城鄉居民基本醫療保險基金支出及結余情況如表3所示,從表中數據可知,基金支出由2014年的24.91億元上升到2018年的42.99億元,平均年增長率為15.02%。基金收支結余情況顯示,天津市城鄉居民基本醫療保險基金當年結余和累計結余整體均呈現上升趨勢。基金當年結余由2014年的7.29億元增長到2018年的15.13億元,基金累計結余由2014年的18.29億元增長到2018年的85.10億元,累計結余可支付23.75個月,累計結余率高達146.41%。

        (二)基金運行情況天津市2014—2018年城鄉居民基本醫療保險基金收入與支出情況如圖1所示。從圖1可知,整體上來講基金收入增幅下降,基金支出增幅顯著上升。其中,2015年較2014年基金收入增幅顯著增加可能是由于2015年較2014年參保人數顯著增加;2014—2016年基金收入增幅均大于支出增幅,但2016—2018年基金支出增幅顯著增加,基金收入增幅小于基金支出增幅,這可能是由于城鄉居民受到各種醫改紅利的影響,處于醫療需求快速釋放期,醫療衛生支出增加,基金支出也隨之增加。

        (三)醫療服務利用情況2014—2018年天津市及全國住院病人人均住院醫藥費用情況如圖2所示。從住院醫療服務利用方面看,近5年天津市住院病人人均住院費用總體上升,人均住院費用從2014年的13825.6元增加到2018年的17147.6元,平均年增長率為4.7%。2015年較2014年人均住院費用上漲可能是由于參保人員數量的增加,在醫療保險報銷政策的影響下,患者就醫行為增加,從而導致醫藥費用的上漲;同期全國住院病人人均住院費用總體也呈現上升趨勢,從2014年的7832.3元增加到2018年的9291.9元,平均年增加率為4.5%。天津市住院病人人均住院費用遠高于全國平均水平,增長率也高于全國平均水平。

        (四)存在的突出問題1.醫療保險基金財政補助比重過大,加大財政負擔從基本醫療保險基金數據可知,天津市2014—2018年城鄉居民基本醫療保險基金的財政補助比例整體上雖呈現下降趨勢,但至2018年,財政補助占比仍接近80%,居民個人的籌資占比僅為19%。較低的居民個人籌資額度、過高的財政補助比例,在當前經濟下行、財政收入增速放緩的情況下將對政府財政造成較大的壓力。且有研究表明,科學合理的籌資結構應為政府與社會承擔70%的籌資比重、參保居民個人承擔30%的比重(薛清元、杜惠峰、范艷存,2018),當前天津市城鄉居民基本醫療保險基金的籌資比例與該籌資標準相差較大。因此,在不影響城鄉居民基本醫療保險制度平穩運行的前提下,應積極探索政府補助的適當水平,從而減輕財政負擔。2.醫保基金結余過多,影響居民保障水平從醫保基金數據可知,天津市城鄉居民基本醫療保險基金的累計結余呈較快增加趨勢,2018年累計結余率高達146.41%,累計結余可支付月數達23.75個月。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》曾對新農合統籌基金的累計結余做出相關規定,要求新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內,累計結余不超過當年統籌基金的25%。該數據亦可供居民醫保參照。李常印等學者的研究也指出,如果在95%的水平不出現基金赤字,醫保基金的累計結余率應為20%,累計結余可支付月數為2.4個月(李常印、郝春彭、李靜湖,2012)。天津市城鄉居民基本醫療保險的累計結余已遠遠高于25%,過高的累計結余影響了居民醫療保障水平的提高。建議更合理地控制醫保基金的結余水平,才能既提高居民保障水平,同時又不影響基金的平穩運行。3.居民住院費用上漲明顯,增大醫保基金支付壓力從天津市居民住院病人人均醫藥費數據可知,近年來該項費用支出呈現持續上漲趨勢,醫保基金支付壓力增大。有研究對住院費用與城鎮職工醫保基金支出的關系進行了測算,測算結果表明人均住院費用每增加100元,統籌基金支出將增加1.16億元(張霄艷、趙圣文、付曉等,2016)。雖然該研究是針對城鎮職工基本醫療保險基金的測算,城鄉居民基本醫療保險的待遇有別于城鎮職工基本醫療保險,但類推可知,人均住院費用的增加勢必會導致城鄉居民基本醫療保險基金支出的增加,影響基金的平穩運行。因此,在控制醫療費用上漲,同時確保醫保報銷待遇水平不降低的情況下,探索醫保支付制度改革、加強醫保基金監督管理是減輕醫保基金運行壓力的必要手段。

        三、建議

        (一)完善居民醫保個人繳費與政府補助相結合的籌資機制城鄉居民基本醫療保險籌資機制的目標是在實現基金可持續發展的前提下,確保籌資水平與經濟發展水平相適應,居民個人繳費和政府財政補助比例與各自的承擔能力相適應(熊先軍、孟偉,2016)。居民個人繳費比例過高會影響參保率及居民生活水平的提高,而財政補助比例過高則會加重財政負擔,因此需合理劃分居民個人繳費與財政補貼在籌資機制中的籌資比例,可根據居民可支配收入和財政收入的實際比例確定居民籌資水平標準與政府財政補助水平標準,使得居民和政府的籌資水平與各自的承擔能力相適應。

        (二)結合實際情況結合實際情況,合理控制基金適度結余在城鄉居民基本醫療保險制度穩定發展的前提下,應合理控制醫保基金結余水平,使得醫保結余既能有效保障居民權益,具有一定的抗風險能力,又能促進醫保制度的可持續發展。可根據當地的實際經濟發展情況、人口年齡結構、社會醫療資源與醫療費用變化等數據,制定適合本地城鄉居民基本醫療保險制度發展的適度結余水平,并根據當年基金結余水平的變化監測基金運行情況,合理調整政府補償比例及籌資水平(徐愛好,2015)。

        (三)推進醫保支付方式改革醫保支付機制是保障群眾獲得優質醫療服務、提高基金使用效率的關鍵工具。因此,只有持續推進醫保支付方式的改革,才能有效調節醫療服務行為,提高基金使用效率。對此,首先應完善醫保基金總額預算管理辦法,從宏觀上控制醫療費用的增長;其次應在以按病種付費為主的多元復合式支付方式的基礎上,積極探索建立以疾病診斷相關分組(DRGs)付費為主的復合式醫保支付方式。通過對醫院病案進行統一分組,編制各組編碼,規范疾病診療程序碼,針對不同病案組的醫療成本進行合理測算,從而制定醫療費用支付標準,達到控制醫療費用的目標(周綠林、張心潔,2018)。

        (四)加強基本醫療保險基金監督管理水平加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理水平,能夠有效減少醫保違法違規行為的發生,提高醫保基金的使用效率和醫保制度的公信力,有助于維護基金安全,保證基金的可持續發展。首先,應盡快出臺醫療保障基金使用監管條例,為醫療保險基金監管提供有效的法律依據,確保基金監管工作有法可依(雷咸勝,2019)。其次,應加強基金監管力量,建立專門的監管機構,組建專業化、規范化醫保監管隊伍,定期開展培訓活動,提高監管人員的監管能力和專業素質,提升監管效能(余麗燕,2019)。最后,要創新監管機制,實現事前、事中、事后監管環節的全覆蓋,監管涵蓋定點醫療機構、定點零售藥店、經辦機構等各類主體,定期開展醫保基金監督檢查,推進治理醫保違法違規行為。

        作者:何夢嬌 路云 閆偉 常峰 單位:中國藥科大學國際醫藥商學院

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