醫(yī)療保險及監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)計實現(xiàn)
前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫(yī)療保險及監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)計實現(xiàn)范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。
摘要:目的,為了響應(yīng)南通市醫(yī)保局的倡導(dǎo)，維護好基金安全，最大限度發(fā)揮基金的保障作用。方法：南通大學(xué)附屬醫(yī)院與南通市醫(yī)療保障局積極展開合作，上線了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過實時將處方信息上傳至監(jiān)控平臺以及對整個醫(yī)療行為的數(shù)據(jù)進行智能化挖掘，實現(xiàn)了醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)的自動化、智能化抓取。結(jié)果：系統(tǒng)上線大大提高了醫(yī)保經(jīng)辦部門工作效率，同時事前良好的反饋機制促進了臨床與醫(yī)保經(jīng)辦部門的溝通，有利于醫(yī)保知識在臨床醫(yī)生中的普及，實現(xiàn)了醫(yī)保基金使用過程的可控、可追溯的精細(xì)化管理。結(jié)論：通過該系統(tǒng)的實施，證明信息技術(shù)可以有效地對醫(yī)療過程中醫(yī)保基金的使用進行監(jiān)管，維護醫(yī)保基金的安全。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保基金;信息技術(shù);數(shù)據(jù)挖掘;安全
1引言
醫(yī)保基金是患者的救命錢，維護好基金安全才能有效維護患病參保人員生命保障線[1]。因此迫切需要對醫(yī)保基金報支過程進行規(guī)范管理，建設(shè)全方位全過程的智能監(jiān)管體系[2]，打擊各類醫(yī)保違規(guī)行為，最大限度發(fā)揮基金的保障作用，維護風(fēng)清氣正的醫(yī)保環(huán)境[3]。在南通醫(yī)保局的大力倡導(dǎo)之下，我院與南通市醫(yī)療保障局積極展開合作，順利完成了醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)在我院的實施上線，實現(xiàn)了醫(yī)保基金使用過程可控、可追溯的精細(xì)化管理，有效地維護了醫(yī)保基金的安全使用。
2.1系統(tǒng)建設(shè)目的
為了保障醫(yī)療基金安全，需要對參保人員的違規(guī)行為進行智能辨識，并及時向醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)出預(yù)警。除了對參保人員行為進行規(guī)范外，還需要對醫(yī)師臨床診治過程的不合理行為進行提醒或干預(yù)，逐步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，改善醫(yī)患關(guān)系。最后，為了保障醫(yī)療基金安全，各種統(tǒng)計報表必不可少，這些報表可以為醫(yī)保經(jīng)辦部門日常考核工作、基金管理部門有效設(shè)計基金運營模型及合理決策預(yù)算基金使用提供有力的數(shù)據(jù)支持。
2.2系統(tǒng)安全建設(shè)
南通大學(xué)附屬醫(yī)院現(xiàn)采用內(nèi)外網(wǎng)隔離的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，并嚴(yán)格限制內(nèi)網(wǎng)電腦的USB設(shè)備接入，只留有幾臺安全級別高的電腦用于內(nèi)外網(wǎng)互通。在管理方面采用堡壘機設(shè)備對運維人員進行集中管理，為運維人員建立能唯一識別的用戶個人賬號，針對賬號分配不同的資源權(quán)限，并記錄運維過程中所有操作，一旦出現(xiàn)事故可通過記錄追溯原因并快速定位責(zé)任人。我院嚴(yán)格遵循國家信息安全等級保護制度第三級的要求，對于直接連接外部信息系統(tǒng)的設(shè)備服務(wù)器，采取可靠的技術(shù)隔離設(shè)備及安全防護設(shè)備[4]。在一些關(guān)鍵的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，會采用入侵檢測設(shè)備實時收集和分析網(wǎng)絡(luò)中的信息流，并進行攻擊檢測，從而有效預(yù)防攻擊。
2.3系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)架
系統(tǒng)基于B/S架構(gòu)，數(shù)據(jù)與應(yīng)用邏輯相分離，采取業(yè)界先進的系統(tǒng)架構(gòu)理念和技術(shù)，基于面向?qū)ο蟮脑O(shè)計方法，使用可視化的面向?qū)ο蟮拈_發(fā)工具，系統(tǒng)支持網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的分布式應(yīng)用以及先進的網(wǎng)絡(luò)計算模式。從圖1系統(tǒng)架構(gòu)圖可以看出，系統(tǒng)的底層是基于ETL的數(shù)據(jù)遷移模塊，該模塊定時從醫(yī)院的HIS抽取處方等數(shù)據(jù)，并對抽取的數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、清洗。建立在ETL層之上的是數(shù)據(jù)倉庫層，主要負(fù)責(zé)將抽取的數(shù)據(jù)根據(jù)業(yè)務(wù)主題不同分配到不同的數(shù)據(jù)倉庫。數(shù)據(jù)倉庫層上則是知識庫層，包含涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)保知識庫，主要表現(xiàn)形式是一系列的挖掘模型。利用這些先進的智能化模型可以從包含海量數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)倉庫挖掘出有價值的違規(guī)信息。最頂層則是視圖層，負(fù)責(zé)從不同角度將挖掘出有價值的信息以用戶友好的方式展現(xiàn)給用戶。
2.4實時違規(guī)提醒為最大限度降低
違規(guī)事件發(fā)生頻率，有效預(yù)防違規(guī)問題的發(fā)生，醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)配備了事前提醒功能，通過WebService接口，與HIS相結(jié)合的方式，對HIS中存在的異常就診行為、醫(yī)保限制用藥的開具、醫(yī)保限制項目的開具等做出必要的提醒，實時降低違規(guī)事件的發(fā)生。如圖2所示，患者來醫(yī)院刷卡就醫(yī)，醫(yī)生開具藥物和診療項目醫(yī)囑時，事前模塊將對可能觸發(fā)違規(guī)的醫(yī)囑及項目進行違規(guī)行為提醒，醫(yī)生看到提醒之后可與患者協(xié)商，改正違規(guī)行為。也可酌情忽略提醒，忽略時需要醫(yī)生填入不接受提醒的理由。系統(tǒng)自動將這一事件記錄下來，以備后期管理部門的進一步稽核。稽核時若確定違規(guī)行為屬實并且患者已多次違規(guī)，則將該患者歸入重點關(guān)注人員。
2.5事后統(tǒng)計分析事后統(tǒng)計分析模塊
可從科室、醫(yī)生、事前、事后等多個方面不同維度匯總統(tǒng)計一段時間內(nèi)參保人的違規(guī)數(shù)據(jù)，提供違反規(guī)則名稱、所在科室、違規(guī)醫(yī)生、具體參保人、涉及違規(guī)金額等信息。同時還提供繪制的違規(guī)情況趨勢圖，從不同角度按規(guī)則展示一段時間內(nèi)違規(guī)情況的餅狀圖和柱狀圖，隨著鼠標(biāo)在圖表上的移動，可查看對應(yīng)的事前、事后違規(guī)次數(shù)和違規(guī)金額。系統(tǒng)支持查詢數(shù)據(jù)的導(dǎo)出，可將查詢出的違反規(guī)則、所在科室、違規(guī)醫(yī)生、具體參保人、涉及違規(guī)金額等信息導(dǎo)成Excel文件，為管理部門的決策提供參考。
3應(yīng)用效果醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)
在我院上線以來，已基本覆蓋門診、住院、醫(yī)技等各個科室，取得了非常良好的效果。該系統(tǒng)的順利實施使我院脫離了需要手工對醫(yī)師處方進行考核的低級別形式，轉(zhuǎn)而通過計算機強大的數(shù)據(jù)處理能力，自動完成違規(guī)數(shù)據(jù)的抓取，大大提高了醫(yī)保經(jīng)辦部門工作效率，節(jié)省了人力成本。同時實時性的違規(guī)提醒以及良好的反饋機制促進了臨床與醫(yī)保經(jīng)辦部門的溝通，加快了醫(yī)保知識在臨床業(yè)務(wù)中的普及，對醫(yī)保基金效力的有效發(fā)揮以及基金安全，發(fā)揮出了非常重要的作用。
4討論
醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)，利用構(gòu)建的涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和醫(yī)保規(guī)則的知識庫模型對HIS存在的數(shù)據(jù)進行分析處理，挖掘出有價值的違規(guī)數(shù)據(jù)，以用戶友好的圖表形式展現(xiàn)給管理部門。系統(tǒng)事前模塊能夠在醫(yī)師開具醫(yī)囑時實時給出醫(yī)囑合理性反饋。醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)是借助信息化手段實現(xiàn)對醫(yī)保業(yè)務(wù)精細(xì)化管控的一次非常重要的實踐。與此同時，也應(yīng)該正視系統(tǒng)應(yīng)用過程中所存在的不足。首先對于實時違規(guī)提醒功能，需要保證提醒內(nèi)容的合理性和必要性。若提醒內(nèi)容不合理，提醒內(nèi)容太多則會引起臨床醫(yī)生的反感，影響到正常的就醫(yī)秩序。其次對于事后的統(tǒng)計分析，在全局性和合理性方面還有待改進。統(tǒng)計分析模塊的各類報表需要根據(jù)實際運用過程中的數(shù)據(jù)分析和醫(yī)師的反饋進行適當(dāng)調(diào)整，以更大程度地提高臨床對系統(tǒng)的接收程度。
參考文獻
[1]王永峰,張杰,吉鳳慶.淺談醫(yī)療保險法制化建設(shè)——醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算欺詐風(fēng)險的化解[J].中國醫(yī)療保險,2017(12):40-43.
[2]梁康.信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險管理中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2019,14(11):113-114,79.
[3]鄭功成.健康中國建設(shè)與全民醫(yī)保制度的完善[J].學(xué)術(shù)研究,2018,398(1):76-83.
[4]孫巍,王玉珍,陳韜.基于等級保護要求加強醫(yī)院信息安全管理[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2017(6):843-845.
作者：馬亮 朱全杰 龔鳴 單位：南通大學(xué)附屬醫(yī)院信息中心
