醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展影響及評(píng)價(jià)

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【摘要】隨著國內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境的變化，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨不可持續(xù)的挑戰(zhàn)。作者對(duì)國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述梳理，并對(duì)深化醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展研究進(jìn)行展望，以期望為未來研究提供一定的借鑒和思考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；可持續(xù)發(fā)展；影響因素；綜合評(píng)價(jià)

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療保障制度的主體，直接關(guān)系到人民的健康維護(hù)與生活質(zhì)量的提升，是實(shí)現(xiàn)健康中國建設(shè)的基本支撐力量[1]。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋[2]，為保障人們的基本健康權(quán)益做出了巨大貢獻(xiàn)。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口變遷、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、社會(huì)老齡化、疾病譜變化等各種復(fù)雜因素影響醫(yī)?；鸬氖罩顩r，基金財(cái)務(wù)面臨不可持續(xù)的艱巨挑戰(zhàn)[3]。因此，探討醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評(píng)價(jià)，為醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的研究提供一定的借鑒，對(duì)維系醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1概念界定

1.1可持續(xù)發(fā)展

1980年國際自然保護(hù)同盟制定《世界自然資源保護(hù)大綱》首次提出了“可持續(xù)發(fā)展”[4]；1987年，《布倫特蘭報(bào)告》正式提出了“可持續(xù)發(fā)展”定義，即“既滿足當(dāng)代人需求又不妨礙后代滿足需求的發(fā)展”[5]。1994年，我國將可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略納入到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃中[6]。可持續(xù)發(fā)展包括了生態(tài)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)3方面。可持續(xù)發(fā)展是本質(zhì)屬性，表明經(jīng)濟(jì)發(fā)展與自然資源開發(fā)利用之間的平衡；社會(huì)可持續(xù)發(fā)展表明人們生活質(zhì)量的改善與生態(tài)系統(tǒng)承受力之間的平衡；而經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展表明不能以環(huán)境保護(hù)為由阻礙經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展反而是可持續(xù)發(fā)展的目的所在[7-10]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展能力

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力是指醫(yī)保基金的供給滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求的能力水平[11]，是醫(yī)保制度得以有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和物質(zhì)保障[12]。醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵就是既能更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲[13]。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)屬性，其根本目的是滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求，保障人們的健康權(quán)益并提高生活質(zhì)量，在持續(xù)發(fā)展的過程中要同時(shí)注意數(shù)量和質(zhì)量的雙向發(fā)展。另外，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的本質(zhì)問題是在發(fā)展過程中保證當(dāng)代人與后代人享有的健康權(quán)益要具備公平性，當(dāng)代人健康權(quán)益的保障不能以損害子孫后輩的健康權(quán)利為基礎(chǔ)。

2醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素研究

2.1國外影響因素研究現(xiàn)狀

國外對(duì)醫(yī)?；鹗罩в绊懙难芯枯^早，特別是基金支出增長方面，眾多學(xué)者對(duì)增長原因進(jìn)行了深度挖掘。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)變遷是主要的影響因素，在各研究中也涉及最多。1973年，國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)在《關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用和疾病保險(xiǎn)的報(bào)告》中指出，人口的發(fā)展變遷、人口老齡化進(jìn)程、工作或生活環(huán)境的變化、人們受教育程度等都會(huì)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的變動(dòng)帶來影響。有研究對(duì)22個(gè)經(jīng)合組織成員的樣本進(jìn)行橫斷面分析，分析了衛(wèi)生支出與GDP之間的聯(lián)系[14]。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是醫(yī)?；鹬С鲈黾拥闹匾绊懸蛩兀丝谀挲g結(jié)構(gòu)的變化、老齡化的發(fā)展程度對(duì)基金支出的影響也較為明顯[15-16]。人口老齡化的顯著影響也在相關(guān)研究中有所體現(xiàn)[17]。有研究選擇了固定效應(yīng)模型來分析醫(yī)療保健支出，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生支出確認(rèn)高度依賴于人均國內(nèi)生產(chǎn)總值水平以及供給（每千人口醫(yī)師數(shù)）和需求（每千人口床位數(shù)）及公共籌資[18]。通過2004年西班牙公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用的橫截面數(shù)據(jù)分析人口的住院治療和藥品支出，得出老年人、養(yǎng)老金領(lǐng)取者和婦女產(chǎn)生更高水平的醫(yī)療支出，藥物支出在很大程度上取決于開處方的醫(yī)生[19]。研究指出，高齡人群的費(fèi)用支出明顯更高，人口結(jié)構(gòu)的變化帶來醫(yī)療費(fèi)用快速上漲[20-21]。疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是影響因素之一。通過對(duì)50名經(jīng)濟(jì)學(xué)家進(jìn)行專家咨詢，2/3以上的專家認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、新藥品、新設(shè)備的使用等是費(fèi)用上漲、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也認(rèn)可了醫(yī)療技術(shù)水平提高所帶來的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)保制度本身管理的漏洞也會(huì)影響到基金支出[23]。另外，有研究認(rèn)為基金籌資和支付方式也是導(dǎo)致費(fèi)用上漲原因所在[24]。

2.2國內(nèi)影響因素研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對(duì)醫(yī)保基金影響因素的研究與國外相似，也多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平人口結(jié)構(gòu)變遷、城鎮(zhèn)化進(jìn)程等方面影響機(jī)制的研究。研究認(rèn)為，人口結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、平均壽命的延長和疾病流行病學(xué)模式的改變影響醫(yī)療費(fèi)用支出和基金支付[25]。有學(xué)者通過建立多元回歸對(duì)數(shù)線性模型建立得出社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人健康狀況、個(gè)人收入、醫(yī)保政策等顯著影響因素[26]；通過協(xié)整分析和建立誤差修正模型分析了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口年齡結(jié)構(gòu)的變化與基金支出增長之間的關(guān)系[27]；通過陜西省老齡化進(jìn)程下的醫(yī)?；鹌胶鉁y算，分析老齡化對(duì)醫(yī)保基金的影響，提出通過提高醫(yī)保繳費(fèi)率、建立退休人員保障制度等緩解醫(yī)?；鸬膲毫28]。有研究將參保人數(shù)、繳費(fèi)率、工資增長率、門診和住院費(fèi)用增長率、補(bǔ)償比等納入精算模型，提出通過延長退休年齡、規(guī)范繳費(fèi)政策、組合多種政策等緩解基金壓力[29]；通過灰色關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)參保人數(shù)和居民收入與基金支出的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)[30]。有研究則通過建立醫(yī)?；鹬С雠c人均GDP、職工工資收入或居民可支配收入、城鎮(zhèn)化率、老年撫養(yǎng)比等指標(biāo)之間的多元回歸模型，分析因素的影響作用大小，并提出促進(jìn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的對(duì)策和建議[31-33]。有學(xué)者利用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行實(shí)證研究，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素歸為“醫(yī)療服務(wù)提供”影響因素、“人口”影響因素、“經(jīng)濟(jì)”影響因素、“政策”影響因素[11]。另有學(xué)者將基金上升的原因分為合理因素和不合理因素，合理因素包括參保人數(shù)的增加、新設(shè)備的投入使用，而過度醫(yī)療行為則屬于不合理因素[34]。

3醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力評(píng)價(jià)研究

3.1國外醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

國外一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)保制度起步早，對(duì)制度可持續(xù)發(fā)展的研究也相對(duì)早一些，包括可持續(xù)發(fā)展能力的評(píng)價(jià)、如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展等。在制度運(yùn)行過程中也采取了多種改革措施控制醫(yī)療費(fèi)用增長，實(shí)現(xiàn)基金平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。學(xué)者主要從控制醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)療效果等方面分析醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。美國學(xué)者提出醫(yī)療服務(wù)的測量是對(duì)醫(yī)保持續(xù)發(fā)展評(píng)價(jià)的關(guān)鍵所在，可以從醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、人員的投入，疾病治療時(shí)使用的醫(yī)療技術(shù)和患者健康狀況和滿意度等方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估[35]。1996年美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心曾通過對(duì)所有收集到的參保人員健康狀況方面的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，來整體評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。英國采取全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，曾運(yùn)用成本效果分析評(píng)估治療藥品和醫(yī)療技術(shù)的健康效率；在加拿大、荷蘭等國家也常采用成本效果分析進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)領(lǐng)域各方面的評(píng)估[12]。

3.2國內(nèi)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)保制度雖然起步稍晚，但對(duì)各醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展也進(jìn)行了熱烈探討，不同醫(yī)保制度中對(duì)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行了較多研究。謝冬明等[36]運(yùn)用多因子加權(quán)模型評(píng)價(jià)江西省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)；王偉等[37]利用我國西部某省三縣新農(nóng)合制度實(shí)施資料，探索新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中存在的問題以及實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的因素；鄭麗等[38]在對(duì)安徽省鳳陽縣基金運(yùn)行情況分析的基礎(chǔ)上，用可持續(xù)發(fā)展理念四項(xiàng)基本原則構(gòu)建新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展框架；郝潔等[39]在介紹經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度不同的國家醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)；王洪春等[40]通過問卷調(diào)查和PSR評(píng)價(jià)模型分析新農(nóng)合在參保率較高的情況是否還具有可持續(xù)性；劉文俊等[41]通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)新農(nóng)合基金使用效率與效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進(jìn)行了探討。代寶珍等[42]以農(nóng)民工基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀與問題為切入點(diǎn)，闡明農(nóng)民工與城居民可持續(xù)發(fā)展的辯證關(guān)系；曹俊山等[43]遵循“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”邏輯評(píng)價(jià)框架，對(duì)居民醫(yī)保運(yùn)行效果進(jìn)行分析，提出促進(jìn)上海居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資方案和補(bǔ)償方案；趙梅玲等[44]對(duì)居民醫(yī)保首批試點(diǎn)城市-南寧市進(jìn)行研究，通過問卷調(diào)查和個(gè)人訪談評(píng)價(jià)其試點(diǎn)成效，提出可持續(xù)發(fā)展的可行性建議和對(duì)策；孫東華等[45]以濱州市為例，通過實(shí)證研究分析其居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題和環(huán)節(jié)，并對(duì)保障效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在職工醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進(jìn)行了探討。張磊等[12]通過PSR模型對(duì)江蘇省職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展能力進(jìn)行縱橫向評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)江蘇省基金發(fā)展能力處于全國中上游水平。付曉等[11]利用DPSIR模型，對(duì)湖北省居民醫(yī)?；疬M(jìn)行橫向和縱向的比較分析；尤薷彬等[46]通過比較研究和焦點(diǎn)訪談法分析泉州市職工醫(yī)?；鹗罩胶獾默F(xiàn)狀及存在的共性問題。國內(nèi)還有部分研究分析了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展問題。夏斌等[47]運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)西安醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)西安已經(jīng)處于比較危險(xiǎn)的狀態(tài)；高銀莉等[48]通過德國、美國和英國醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展模式的比較研究，為我國醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供參考。

4評(píng)述與展望

雖然各個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展模式不同，但都面臨著醫(yī)療費(fèi)用上漲、基金支付壓力增大等問題，促使人們對(duì)醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展進(jìn)行研究。筆者通過對(duì)目前國內(nèi)外對(duì)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評(píng)價(jià)的研究現(xiàn)狀和特點(diǎn)概括為以下幾點(diǎn)。

4.1研究成果

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素呈多角度、多層次，具有一定的復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性，主要包括醫(yī)保參保情況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、收入水平、人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等，并且各因素的影響程度大小也具有差異性。國內(nèi)外對(duì)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展評(píng)價(jià)的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文獻(xiàn)通過問卷調(diào)查、個(gè)人訪談、比較研究法對(duì)制度運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從理論上推理分析基金可持續(xù)運(yùn)行可能存在的問題。定量研究中，醫(yī)保持續(xù)發(fā)展能力評(píng)價(jià)的方法多樣，包括成本效果分析、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、模糊綜合評(píng)價(jià)法、PSR評(píng)級(jí)模型、DPSIR評(píng)級(jí)模型等。

4.2局限與不足

在影響因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部環(huán)境的發(fā)展變化對(duì)醫(yī)?；鹚鶐淼挠绊?，而忽略醫(yī)保制度本身相關(guān)政策的制定，如繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、基金支付方式、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等，以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制等內(nèi)部主觀因素帶來的影響；而且大部分研究主要關(guān)注影響基金支出的因素，對(duì)基金籌資影響因素的研究較少。可持續(xù)發(fā)展能力評(píng)價(jià)研究方面，目前以定性研究居多，實(shí)證研究較少；以評(píng)價(jià)單一省份為主，對(duì)全國的評(píng)價(jià)研究較少。此外，對(duì)我國不同醫(yī)保制度的可持續(xù)研究中，對(duì)新農(nóng)合制度的研究居多，城鎮(zhèn)職工制度相對(duì)較少。

4.3研究啟示

醫(yī)保制度與人們健康權(quán)益保障密切相關(guān)，關(guān)注基金的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，并提出針對(duì)性的對(duì)策和建議非常必要。結(jié)合目前研究不足和實(shí)際需要，筆者認(rèn)為未來可以加強(qiáng)兩個(gè)方面的研究：一是探討醫(yī)保政策、醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度等內(nèi)部主觀因素對(duì)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響；二是從定性和定量角度評(píng)價(jià)全國和各省份基金可持續(xù)發(fā)展能力，并從縱向和橫向進(jìn)行比較分析，使分析結(jié)果更全面，從而有針對(duì)性地提出可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策和建議。

作者： 沈夢雪 黃阿紅 樂虹 陳默 吳其 張澤苗 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授