加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義

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[關(guān)鍵詞]社會(huì)醫(yī)療保；險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量；意義

1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義

1.1加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義

數(shù)據(jù)工作是進(jìn)行行業(yè)調(diào)控和企業(yè)發(fā)展決策的重要基礎(chǔ)，所以強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量能夠有利于更清晰地認(rèn)識(shí)該行業(yè)的發(fā)展情況，從而更好地調(diào)整行業(yè)發(fā)展政策，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)更好地服務(wù)居民醫(yī)療，從而提高保險(xiǎn)的社會(huì)信任度，并提高人們的醫(yī)療保障水平。在實(shí)際工作中，利用大數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行完善，還可以有利于保險(xiǎn)的快速結(jié)算，并且可以有效保障參保人員的就醫(yī)質(zhì)量，為人們的身體健康提供更加有效的保障。同時(shí)，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，還可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的集中化管理。之前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)處理工作中，往往都需要由多個(gè)部門或者單位來(lái)對(duì)客戶基本信息進(jìn)行錄入與整理，在錄入與整理過(guò)程中，通常會(huì)出現(xiàn)一些信息不完整以及錄入錯(cuò)誤等問(wèn)題，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。而通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，則能夠有效保障信息錄入的完整性以及準(zhǔn)確性，可以為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.2大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的意義

①保障設(shè)計(jì)管理現(xiàn)階段，很多醫(yī)療保險(xiǎn)保障設(shè)計(jì)工作在開(kāi)展的時(shí)候都沒(méi)有準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)依據(jù)，很大程度的影響了醫(yī)療保險(xiǎn)保障設(shè)計(jì)的順利開(kāi)展，且限制了相關(guān)產(chǎn)品業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)、推廣。而通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)地應(yīng)用，則能夠?qū)崿F(xiàn)保障設(shè)計(jì)的有效管理，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)品業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)、推廣。②理賠運(yùn)營(yíng)管理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)理賠管理工作中，詐騙、浪費(fèi)以及濫用費(fèi)用等風(fēng)險(xiǎn)的防控工作是非常重要的一部分。雖然詐騙案的發(fā)生概率并不是特別大，但是，所涉及到的金額卻是非常多的；而浪費(fèi)與濫用屬于是過(guò)度醫(yī)療或者不合理醫(yī)療，雖然涉及到的金額不是特別多，但是浪費(fèi)與濫用行為的發(fā)生概率卻是非常高的。在開(kāi)展理賠運(yùn)營(yíng)管理時(shí)，保險(xiǎn)部門可以充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到對(duì)上述行為的防控，并提高理賠效率。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

2.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作現(xiàn)狀

隨著社會(huì)保險(xiǎn)行業(yè)地快速發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所承保的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量得到了有效的提高，且數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用效果也大大提升，為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)營(yíng)奠定了良好的基礎(chǔ)，為人們提供了優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)。不過(guò)，雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量以及數(shù)據(jù)的應(yīng)用效果得到了有效的提高。但是，與實(shí)際的要求還有著非常大的差距。受到傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的影響，當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作在實(shí)際開(kāi)展的時(shí)候，往往會(huì)受到各種主觀因素以及客觀因素的限制，無(wú)法保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量，很多數(shù)據(jù)在收集、錄入與處理的時(shí)候都會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性下降，影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。所以，在大數(shù)據(jù)時(shí)代下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須要充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的優(yōu)化。

2.2中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

當(dāng)前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制主要是由中央政府及各級(jí)部門進(jìn)行統(tǒng)籌管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的形式主要是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療3種類型，這3種保險(xiǎn)都由地方政府進(jìn)行管理。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)也逐漸完善和發(fā)展，對(duì)基本醫(yī)療形成了有效的補(bǔ)充，但是當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)的整體市場(chǎng)規(guī)模還比較小，商業(yè)保險(xiǎn)的總體規(guī)模尙不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模的1/10，而且在醫(yī)療保險(xiǎn)中以賠付為目的的純醫(yī)療保障險(xiǎn)種還要更少，因此市場(chǎng)中能夠起到醫(yī)療保障作用的保險(xiǎn)規(guī)模更小。當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，商業(yè)險(xiǎn)的客戶有1/3來(lái)自于團(tuán)體客戶，剩下的2/3是個(gè)人客戶，而且更多的人傾向于選擇儲(chǔ)蓄型的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不太看中真正的醫(yī)療保障效果。相較于政府醫(yī)保，商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然規(guī)模還比較小，但是在政策的大力支持下，其規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。2012年的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，試點(diǎn)方式為采用招投標(biāo)的方法來(lái)選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，讓其承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，這給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇，有效促進(jìn)了我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。2014年國(guó)務(wù)院的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，進(jìn)一步規(guī)劃了健康保險(xiǎn)業(yè)在城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用”，并且“按照全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的要求，做好受托承辦工作”。這對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常好的消息。此外，我國(guó)正開(kāi)展著對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人稅收優(yōu)惠政策的研究，雖然還沒(méi)有對(duì)優(yōu)惠政策的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行明確，但是政策的方向卻是非常明確。總之，我國(guó)政策的支持與推動(dòng)，給商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來(lái)了非常重要的發(fā)展契機(jī)，在未來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)必然為成為我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)中必不可少的一部分。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要想在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中占據(jù)有利地位，就必須要提升精細(xì)化經(jīng)營(yíng)管理水平，以此來(lái)提高自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

3加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的主要措施

3.1利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量自動(dòng)檢測(cè)

要實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)治理工作的順利開(kāi)展，必須要加強(qiáng)對(duì)社保數(shù)據(jù)的引入力度，并充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，來(lái)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司所承保的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的檢查。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)檢查過(guò)程中，應(yīng)充分利用數(shù)據(jù)檢測(cè)技術(shù)，來(lái)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中所存在的問(wèn)題，并及時(shí)予以解決，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性以及全面性，進(jìn)一步提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的錄入工作復(fù)雜性比較高，且很多數(shù)據(jù)的錄入都是由人工根據(jù)政府提供的數(shù)據(jù)信息來(lái)完成的，在錄入過(guò)程中，會(huì)受到諸多不確定因素的影響，很容易出現(xiàn)錄入不完整或者錄入錯(cuò)誤等問(wèn)題，影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)而影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，由于很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都沒(méi)有先進(jìn)化的數(shù)據(jù)質(zhì)量檢測(cè)技術(shù)，很多數(shù)據(jù)問(wèn)題都無(wú)法被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這也很大程度地影響了數(shù)據(jù)質(zhì)量。而在數(shù)據(jù)治理工作中，合理利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，則能夠有效避免上述問(wèn)題的發(fā)生，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大數(shù)據(jù)質(zhì)量的自動(dòng)檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中所存在的問(wèn)題并生成檢測(cè)報(bào)告，進(jìn)而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的完整性以及準(zhǔn)確性。

3.2利用大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)簽化以及補(bǔ)充

為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的進(jìn)一步提升，在開(kāi)展工作的時(shí)候，可以充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行全方位的分析與處理，根據(jù)客戶的特點(diǎn)，將其區(qū)分為對(duì)種類型，從而使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以針對(duì)不同的客戶群體，來(lái)提供不同的保險(xiǎn)服務(wù)，確保保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)在國(guó)內(nèi)很多行業(yè)都得到了廣泛的應(yīng)用，且取得了非常可觀的應(yīng)用效果，所以，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也可以充分的利用大數(shù)據(jù)。因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)工作的復(fù)雜性，很多保險(xiǎn)工作者都不能深入地了解客戶，很大程度的限制了保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的提高。因此，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要充分利用大數(shù)據(jù)，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的標(biāo)簽化并進(jìn)行補(bǔ)充，使工作人員更加深入的了解客戶的實(shí)際情況，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。

3.3利用大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的聯(lián)系信息

很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開(kāi)展保險(xiǎn)數(shù)據(jù)處理工作的時(shí)候，往往都是采用人工錄入方法來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行錄入，且很多錄入的數(shù)據(jù)信息都是由當(dāng)?shù)卣峁┑模@些數(shù)據(jù)信息的完整性以及準(zhǔn)確性無(wú)法得到有效的保障。這就影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高，進(jìn)而影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。而在開(kāi)展數(shù)據(jù)處理工作的時(shí)候，如果可以合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)，那么則可以使社保數(shù)據(jù)、公安部戶籍等數(shù)據(jù)得到充分的利用，實(shí)現(xiàn)聯(lián)系信息的標(biāo)準(zhǔn)化，不僅能夠保證數(shù)據(jù)的完整性，而且數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也大大提高，很大程度的提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，可以使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作效率得到有效提高，同時(shí)，理賠服務(wù)也會(huì)變得非常簡(jiǎn)便，可以獲得更多民眾的信任。

4結(jié)語(yǔ)

為一種新時(shí)代的產(chǎn)物，大數(shù)據(jù)在很多領(lǐng)域都得到了非常廣泛的應(yīng)用，且應(yīng)用效果也非常可觀。因此，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作中，應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，從而保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的順利開(kāi)展，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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作者：李璐 單位：重慶市第六人民醫(yī)院