居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現狀

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摘要：居民基本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行是醫(yī)療保障工作的重要基礎，高質量可持續(xù)的醫(yī)保基金監(jiān)管則是防范醫(yī)?；鹣到y性風險的重要途徑。本文以居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管為研究對象，在深入剖析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現狀的基礎上，提出醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制創(chuàng)新的實施路徑，為進一步完善居民基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)保工作質量和工作效能提供理論參考。

關鍵詞：居民基本醫(yī)療保險；基金監(jiān)管；機制創(chuàng)新

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現狀分析

隨著我國全民醫(yī)保制度的推進實施，醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫(yī)療保險基金系統性風險的不斷加大對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫(yī)保基金的監(jiān)管必須以健全完善的法律法規(guī)和規(guī)章制度為依據。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律和制度是醫(yī)保基金監(jiān)管過程和監(jiān)管行為的準繩，也是醫(yī)保各參與主體的行為規(guī)范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫(yī)保監(jiān)管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫(yī)保監(jiān)管行為進行約束和規(guī)制，導致部分定點醫(yī)院以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫(yī)院或醫(yī)師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫(yī)保基金的運行安全。（2）醫(yī)療保險基金監(jiān)管的政府職能缺失，行政監(jiān)督機構職能交叉。由于我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管在基金支付方式、監(jiān)督管理等政策規(guī)定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫(yī)和醫(yī)療保險費用居高不下。醫(yī)療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫(yī)保基金運行中各自為政，缺乏統一的規(guī)范的程序。政府作為醫(yī)保基金監(jiān)管的主體，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的職能缺失使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管形同虛設。各行政監(jiān)督機構的多頭管理和職能交叉使醫(yī)保基金監(jiān)管難以形成合力，監(jiān)管效果不理想。（3）醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設落后，缺乏有效的監(jiān)管評價與反饋機制。信息化是提高醫(yī)保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫(yī)保監(jiān)管智能系統，各個地區(qū)往往結合自身特點自行開展醫(yī)保信息化建設，造成各統籌地區(qū)之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫(yī)保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫(yī)保基金的社會監(jiān)督也無法充分發(fā)揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監(jiān)管評價和反饋機制，造成醫(yī)保基金監(jiān)管流于形式。

2醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制創(chuàng)新的實施路徑

（1）健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)。健全的法律法規(guī)體系是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要保障，是解決醫(yī)保監(jiān)管問題的根本。不斷健全和完善醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)，加快醫(yī)療保險的整體法律建設進程，細化對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療服務行為的規(guī)范，有助于持續(xù)推進醫(yī)療保險系統運行的法制化、規(guī)范化。作為立法部門，應在法律法規(guī)制定過程中廣泛征求醫(yī)療保險參與各方的意見和要求，充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢，為不斷完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度體系，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療保險系統運行質量提供全面、有力的法律支撐。（2）充分發(fā)揮政府職能，設立獨立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構，提升醫(yī)?；饍炔勘O(jiān)管力度為了能夠有效提高醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作的效率和質量，政府作為監(jiān)管主體應充分發(fā)揮其職能，有效協調醫(yī)保參與各方的利益，并制定嚴格的行政管理制度，創(chuàng)新醫(yī)?；饍炔勘O(jiān)管體制，并設立專門的獨立的醫(yī)保基金監(jiān)管機構，統一負責醫(yī)?；疬\行的監(jiān)督管理工作。一方面，負責通過信息系統對醫(yī)保基金運行過程中的全部數據進行監(jiān)督和審核，對所發(fā)現的問題及時進行稽查；另一方面，對兩定機構進行日常監(jiān)管，重點對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，和醫(yī)保基金的使用進行審核。（3）全面提升醫(yī)療保險基金的信息化建設水平。醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)、高效運行有賴于現代信息技術的支撐。提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管效率必須加快推進醫(yī)保系統信息化水平和智能監(jiān)控系統的建設，建立精細化的監(jiān)控體系，對醫(yī)保基金運行過程進行高效率、高質量的監(jiān)控。一方面，必須建立持續(xù)化的評價體系，對醫(yī)?；疬\行過程進行長期的監(jiān)控；另一方面，建立智能化的決策支持體系，對醫(yī)?；疬\行風險進行科學的分析預測，嚴格控制醫(yī)?；饎酉?，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策提供支持。

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作者：趙波 單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局