護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

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摘要：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)行為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的改善提供了新的突破口。利用2010～2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實(shí)證分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響。結(jié)果顯示：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，這種提升主要來(lái)自技術(shù)上的進(jìn)步和創(chuàng)新。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行效率；系統(tǒng)

1引言

中國(guó)于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在個(gè)人負(fù)擔(dān)較重、收支不平衡以及經(jīng)辦人員負(fù)荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進(jìn)行、“健康中國(guó)”目標(biāo)的提出，醫(yī)療保險(xiǎn)重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況、醫(yī)?；鹗罩顩r以及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率問(wèn)題的重要指標(biāo)，目前存在的很多問(wèn)題說(shuō)明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率仍然存在著改善的空間。2016年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）開(kāi)始正式試點(diǎn)，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而建立的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系密切，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦等模式可能會(huì)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實(shí)證分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響。本文研究旨在為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計(jì)量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實(shí)證分析；第五部分為總結(jié)和啟示。

2理論分析

理論上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可能存在以下兩種關(guān)系：一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。首先，雖然各試點(diǎn)城市都強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的相對(duì)獨(dú)立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問(wèn)題就是責(zé)任劃分問(wèn)題，即何種需求或費(fèi)用應(yīng)該由何種保險(xiǎn)補(bǔ)償，導(dǎo)致“兩不管”和“重復(fù)補(bǔ)償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)行的以醫(yī)保基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)為主的籌資模式，學(xué)者們普遍認(rèn)為這種籌資模式雖然能夠減輕個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但是會(huì)增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金支出壓力（唐鈞，2015；朱銘來(lái)、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生提高醫(yī)療費(fèi)用的釋放效應(yīng)，這是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了參保個(gè)人護(hù)理負(fù)擔(dān)，使參保個(gè)人長(zhǎng)期受到抑制的護(hù)理需求部分轉(zhuǎn)化為有效需求，導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用支出的增加，另外還通過(guò)節(jié)省老年人護(hù)理花費(fèi)間接提高收入水平，帶來(lái)額外的醫(yī)療需求，進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用（Gordon，2001；李時(shí)華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點(diǎn)會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。另一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)采用商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的經(jīng)辦模式，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的不斷鋪開(kāi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠依托自身市場(chǎng)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立科學(xué)的系統(tǒng)精確識(shí)別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而更加合理地利用基金，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行產(chǎn)生積極影響。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司人員數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)相對(duì)突出，能夠緩解當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高服務(wù)效率。最后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用的替代效應(yīng)，其作用原理可以解釋為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)支付醫(yī)療費(fèi)用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室等醫(yī)療費(fèi)資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費(fèi)用（Gadeetal，2008）。而陽(yáng)義南（2016）通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理費(fèi)用的支出相比于醫(yī)療費(fèi)用支出在生理健康等指標(biāo)上具有更高的產(chǎn)出效率。以上幾點(diǎn)使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。綜合以上分析，并結(jié)合我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不斷開(kāi)展的現(xiàn)實(shí)，本文提出第一個(gè)假說(shuō)：假說(shuō)1：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率指數(shù)。技術(shù)進(jìn)步指數(shù)衡量的是生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新程度，可以反映技術(shù)水平的變化；技術(shù)效率指數(shù)衡量的是技術(shù)不變條件下的技術(shù)效率，可以反映保障水平的變化。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以通過(guò)以上兩個(gè)路徑對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。技術(shù)水平上商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的目的是追求利潤(rùn)最大化，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在人員管理、保費(fèi)計(jì)算以及風(fēng)險(xiǎn)管理等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了大批專(zhuān)業(yè)人才。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以依托其覆蓋全國(guó)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立健康評(píng)估監(jiān)督機(jī)制，完善失能人員護(hù)理系統(tǒng)，減輕社保人員負(fù)擔(dān)，促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步。保障水平上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展可以與醫(yī)療保險(xiǎn)形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，依托護(hù)理院、居家護(hù)理等模式可以有效解決失能人員的照護(hù)問(wèn)題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司人員數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)相對(duì)突出，能夠緩解當(dāng)前社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個(gè)假說(shuō)：假說(shuō)2a：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)。假說(shuō)2b：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率。

3計(jì)量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述

3．1計(jì)量模型

本文以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率來(lái)衡量各省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標(biāo)i、t分別表示省份和時(shí)間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；核心解釋變量cb為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率，β2為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)，若β2大于0，表示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，若β2小于0，表示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，β1為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)；β0為常數(shù)項(xiàng)；μ為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

3．2變量描述

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2010～2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》，另外，《長(zhǎng)期護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)》為本文計(jì)算長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)法對(duì)我國(guó)各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率進(jìn)行測(cè)算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測(cè)值后，本文最終獲得248個(gè)有效樣本觀測(cè)值。

4實(shí)證分析

4．1基本檢驗(yàn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的回歸。第（1）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的整體回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，這驗(yàn)證了假說(shuō)1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為負(fù)，說(shuō)明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進(jìn)的時(shí)期，需要注重發(fā)展質(zhì)量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行。

4．2機(jī)制檢驗(yàn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的兩條可能路徑。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最終對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響取決于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗(yàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的影響。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)，這驗(yàn)證了假說(shuō)2a。第（3）為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)不顯著，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率未產(chǎn)生作用，這與假說(shuō)2b不同，為探究其原因，本文進(jìn)一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率。關(guān)于純技術(shù)效率，它是衡量在投入一定情況下產(chǎn)出是否達(dá)到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運(yùn)用，能夠反映醫(yī)?；鸬墓芾砗唾Y源配置方面的技術(shù)水平；關(guān)于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產(chǎn)出影響因素的變化，產(chǎn)出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當(dāng)前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為負(fù)，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率，產(chǎn)生這種結(jié)果的主要原因可能是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的運(yùn)行增加了醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)?；鸸芾砗唾Y源配置等工作的難度。第（5）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出規(guī)?？赡苁且?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)純技術(shù)效率和規(guī)模效率不同的作用結(jié)果可能相互抵消，導(dǎo)致長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)

5總結(jié)和政策啟示

本文利用2010～2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實(shí)證分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響。結(jié)論如下：第一，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率；第二，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要通過(guò)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)來(lái)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；第三，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率，顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率，兩種作用的結(jié)果可能相互抵消，導(dǎo)致長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的影響并不顯著。本文的結(jié)論具有一定的政策啟示意義。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，驗(yàn)證了目前政策的有效性。但是，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率，因此政府部門(mén)應(yīng)積極探索社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)作機(jī)制，完善相關(guān)的政策法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)社商合作的監(jiān)督和管理，優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的銜接機(jī)制，發(fā)揮社保和商保各自的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度的高效運(yùn)行。

作者：申宇鵬 宋子揚(yáng) 劉思棠 單位：山東財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院