商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的探討

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摘要：結(jié)合實際，針對商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險進行了論述。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險

1部分文獻綜述

保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展局面在不斷變好，但是相關(guān)的運行機制還不夠成熟完善，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到許多因素限制?，F(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險的運作模式很難限制醫(yī)療服務(wù)行為，進而無法控制醫(yī)療費用過高的增加，阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

1.1關(guān)于道德風(fēng)險理論

亞當•斯密(1776)在他寫的《國富論》一書雖然沒有明確的提出道德風(fēng)險這一概念，但文中的內(nèi)容寫到了這一風(fēng)險的存在。在上個世紀八十年代西方的經(jīng)濟學(xué)家提出了道德風(fēng)險這一概念，意思是在經(jīng)濟活動中一方竭盡的獲取對自己有利的東西，這種行為同時對別人不利，這是一種自私自利的行為。對于道德風(fēng)險問題一開始是ArrowK.J(1953)在《具有不確定性的醫(yī)療保健經(jīng)濟學(xué)》寫到,他從道德風(fēng)險出發(fā)，對保險合同成立后被保險人為了保險賠償金而做的欺詐事件進行了探究。他探究完以后寫道道德風(fēng)險是被保險人的個人傾向行為模式，由于保險保障的存在而發(fā)生了變化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因為保險事故除了當事被保險人自己最清楚真像外，旁人的勘探很難得知事故的真實原因，所以眾多保險人的調(diào)查只有從被保險人的口供來判斷保險事故的發(fā)生原因，他最后總結(jié)道保險人的部分保險是最優(yōu)均衡結(jié)果。Laffont&Mar-timort（1956）在道德風(fēng)險疑問探究出現(xiàn)的第三年后于《激勵理論：委托模型》中做出了隨機保險收益模型，有競爭性市場下的，也有壟斷性市場下的，最后總結(jié)出道德風(fēng)險存在于保險市場，保險公司的破產(chǎn)原因里面可能就有道德風(fēng)險的影響。時洪洋、鄭先平、周楊（2014）提到說在保險市場中,保險合同成立后，如果被保險人因為疾病而在醫(yī)療機構(gòu)花費的費用，其中部分是可以找保險公司報銷的，具體怎么報銷也是按照此前雙方簽訂的商業(yè)醫(yī)療保險合同的內(nèi)容來參照視情況而定。由于商業(yè)醫(yī)療保險里報銷的相關(guān)規(guī)則，購買商業(yè)醫(yī)療保險的人為了獲得更高的安全性，以便支付更少的保費，他們會試圖隱瞞他們的病史或為他們投保疾病，或?qū)⒇?zé)任轉(zhuǎn)嫁給保險公司而不注意他們的健康問題，所以，投保人這種疾病的發(fā)病率高卻又隱瞞了保險公司，這是非常規(guī)履行保險合同，投保人的這種行為通常來說就是叫做事前道德風(fēng)險。當投保人自己心里清楚又故意隱瞞的疾病發(fā)病時,一是為了治療自己的疾病,二是知道自己與保險公司簽訂的商業(yè)醫(yī)療保險合可以去報銷支出的醫(yī)療費用，三是常人對疾病的畏懼心理因素，想要自己痊愈重新獲得健康的身體狀態(tài),這些原因會使得投保人到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時會產(chǎn)生很強烈的醫(yī)療需求,要求盡可能高的醫(yī)療服務(wù)水平，投保人這種放大了自己醫(yī)療費用的行為,通常來說叫做事后道德風(fēng)險。

1.2關(guān)于我國醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險的研究

1.2.1定性研究。關(guān)于我國醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式，陸越（2016）提到，商業(yè)醫(yī)療保險市場中，道德風(fēng)險有不同的表現(xiàn)形式，一種是事前道德風(fēng)險，一種是事后道德風(fēng)險以及事后道德風(fēng)險中的需求一方的風(fēng)險。商業(yè)醫(yī)療保險前期道德風(fēng)險觀點通常來說，就是投保人與保險公司簽訂商業(yè)醫(yī)療保險合同后，主觀上就有對商業(yè)醫(yī)療保險合同的依賴心理，還有對自身疾病不一定會出現(xiàn)的僥幸心理。正因為如此，他們對于自身健康狀況維持的投入變少，對疾病的預(yù)防減弱，疾病的出現(xiàn)概率也就隨之上升，這樣一來去醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)療費用支出也自然而然的變多，最后就成了保險公司的賠付增加。由于醫(yī)療保險的標的是醫(yī)療服務(wù)的成本，其實質(zhì)是為了保障投保人的身體健康，正常來說一個人要是理性的話是不會讓自己的身體健康去成為籌碼的。在對商業(yè)醫(yī)療保險較長的實證研究過后，結(jié)果顯示事前道德風(fēng)險對醫(yī)療保險的發(fā)生率沒有顯著影響。投保人對醫(yī)療服務(wù)的過度需求與使用是事后道德風(fēng)險的表現(xiàn)，到醫(yī)療機構(gòu)可能小病大治，即被保險人在醫(yī)療機構(gòu)消費支出過高，還可能有醫(yī)療資源的提供方對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的過度供應(yīng)。商業(yè)醫(yī)療保險市場中道德風(fēng)險占主要的是事后道德風(fēng)險，醫(yī)療費用成本上升的根本原因也是由于事后道德風(fēng)險的存在。所以商業(yè)醫(yī)療保險市場中道德風(fēng)險問題的探究更主要的就是事后道德風(fēng)險。投保人在與保險公司簽訂商業(yè)醫(yī)療保險合同后過度醫(yī)療消費和欺詐是其出現(xiàn)事后道德風(fēng)險的比較主要的表現(xiàn)形式。關(guān)于醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的危害，時洪洋，鄭先平，周楊（2014）提到商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險產(chǎn)生的危害就是醫(yī)療服務(wù)過度需求投保人的道德風(fēng)險行為造成保險公司的賠付金額支出提高，如此一來產(chǎn)生了很多不必要的浪費/加大保險公司的風(fēng)險。有的時候，部分醫(yī)療機構(gòu)可能會為了追求更高的利益，會把前來看病的患者導(dǎo)向花費更多的治療手段，脫離了實在兩個字，這也是網(wǎng)上經(jīng)?？匆姷默F(xiàn)象，看病貴，出現(xiàn)一些莫名其妙花費的醫(yī)療流水單。以上兩種情況很容易造成醫(yī)療費用的過度增長，加重了保險公司的負擔(dān)，阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。有許多投保人在保險公司購買保險后，不會考慮自己的病情是否需要去大醫(yī)院診治，都會因為商業(yè)醫(yī)療保險的存在去大醫(yī)院診治，投保人的這種行為無疑增加了醫(yī)院的就診率和醫(yī)療服務(wù)需求，還提高保險公司的賠償率和浪費醫(yī)療資源。既然道德風(fēng)險對商業(yè)醫(yī)療保險有很大的影響，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影響，辛桂華（2015）對商業(yè)醫(yī)療保險中存在的道德風(fēng)險問題研究后提出了一些主要對策：保險公司與醫(yī)療供給方建立合作關(guān)系；提高保險公司的專業(yè)經(jīng)營能力；完善監(jiān)督檢查機制，增強道德風(fēng)險控制能力；在有條件的情況下信息共享，建立對投保人有效的獎懲激勵機制。周浩翔、魏東海、古彥玨、馮欣賢、曹曉雯（2018）在研究我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險防范的機制中寫道醫(yī)療保險所涉及的學(xué)科領(lǐng)域包括學(xué)科較廣，所以受信息不對稱影響較大,就容易出現(xiàn)過度醫(yī)療等一些道德風(fēng)險問題。消費者導(dǎo)向本就是醫(yī)療保險市場的中心,道德風(fēng)險的形成與價格和需求關(guān)聯(lián)緊密。美國蘭德醫(yī)療保險實驗此前進行過一項研究,得知醫(yī)療保險擁有的人越多、保險公司支付水平的上升、醫(yī)療保險覆蓋的地域范圍擴大，這些都會使得醫(yī)療費用支出不斷提高,總結(jié)到醫(yī)療保險合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人醫(yī)療費用的支出也會提高百分之一到百分之二。這個結(jié)論也就是說商業(yè)醫(yī)療保險會使得投保人醫(yī)療費用增加，反映出商業(yè)醫(yī)療保險中有著道德風(fēng)險存在的問題。國外的學(xué)者為了分析驗證蘭德醫(yī)療保險實驗的結(jié)論,在該醫(yī)療保險實驗的后30年里總結(jié)數(shù)據(jù)，最后證實是對的。這些進行驗證的學(xué)者認為在醫(yī)療保險市場里,這條實驗的結(jié)果對醫(yī)療保險政策的制定有參考借鑒的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到過商業(yè)醫(yī)療保險中事后道德風(fēng)險一種表現(xiàn)形式就有投保人產(chǎn)生過度的消費行為。Zweifel與Man-ning(2000)提到投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險后心理上知道可以報銷醫(yī)療費用后自己實際支出比較少，這會顯著增加醫(yī)療費用和醫(yī)療需求。醫(yī)療機構(gòu)供給的過度同樣是商業(yè)醫(yī)療保險中事后道德風(fēng)險的一種表現(xiàn)形式。Emons(1997)利用瑞士某個州一些醫(yī)生給病患一些手術(shù)做的安排的數(shù)據(jù),觀察了組成患者人員比例,他發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給一般患者安排的手術(shù)等一些醫(yī)療服務(wù)要比醫(yī)生家屬或者熟人多出來近百分之三十三。袁正、孫月梅、陳禛（2014）擬運用CHNS,實證檢驗商業(yè)醫(yī)療保險是否存在道德風(fēng)險，其所用數(shù)據(jù)來自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想驗證商業(yè)醫(yī)療保險購買決策受影響的一些狀況。個人在選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險時只有兩種選擇，利用二元因變量Logit模型進行估計，購買時yi=1,不購買時yi=0,該模型最初由McFadden（1973）指出。假定商業(yè)醫(yī)療保險購買決策服從Logistic分布，回歸結(jié)果顯示,上個世紀九十年代末到本世紀初年與上個世紀九十年代末到本世紀二十年代初的兩個結(jié)果很相似,說明道德風(fēng)險這個問題影響到商業(yè)醫(yī)療保險市場。上文提到過，蘭德這個公司通過政府的扶持，研究醫(yī)療保險市場，在不同的醫(yī)療計劃里采用隨機分配的方式分配一些參與研究的人，主要是通過不一樣的付費比例。他們的結(jié)果有著充足的資金支持，有著足夠多的不同參保人員來得到作比較的數(shù)據(jù)，可信度高。黃楓、甘犁(2012)通過CHNS的數(shù)據(jù)，比較兩種不同的保險制度，自付比例對勞動保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度下社會成員醫(yī)療支出和健康狀況的影響。結(jié)果表明，勞動保險存在嚴重的道德風(fēng)險。

2問題

現(xiàn)在肉眼可見的城市發(fā)展速度，購買力的提高和奢侈品普及度提高，人們對于文化需求的以及醫(yī)療健康的關(guān)注度也日益增加，與此同時，醫(yī)療費用的增加以及醫(yī)療資源的不平均以及浪費問題變得更多?，F(xiàn)如今醫(yī)療費用的提高受許多因素的影響，比如說人口的老齡化加重、自然環(huán)境的惡化導(dǎo)致疾病發(fā)生率增加、大城市競爭越來越激烈的工作環(huán)境給人的精神壓力的變大、還有醫(yī)療技術(shù)成本的問題等因素。從別的角度來看，醫(yī)療費用逐步提高也是受醫(yī)療保險市場的道德風(fēng)險的影響，就一般情況一般來說，投保人是不會抱著故意的心態(tài)去損害自己的身體健康狀況去非道義的獲取賠償保險金,但有時候投保人在與保險公司簽訂醫(yī)療保險合同后，相對來說醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價格發(fā)生波動，投保人所需支出的醫(yī)療費用比以前是變少了，按照正常情況來說投保人自然而然的就會增加自己享受的醫(yī)療服務(wù)水平?，F(xiàn)實生活中由于許多不確定因素保險公司對被保險人很難做到真正全面的了解，存在信息不對稱的問題，而部分投保人選擇看更多的醫(yī)生和開出更多的藥。醫(yī)療費用由第三方保險公司支付，與此同時醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的一些醫(yī)務(wù)人員知曉有醫(yī)療保險的存在，知道患者的醫(yī)療支付水平因醫(yī)療保險的存在得到提高，有可能為了提高醫(yī)療收入以及收取回扣，給患者很小的問題要進行復(fù)雜治療，多次檢查，高價藥品的使用和處方的擴大導(dǎo)致了醫(yī)療資源的不合理配置，部分醫(yī)療資源使用過度，最后造成醫(yī)療資源浪費，保險公司也多了很多不必要的損失。

3建議

3.1調(diào)整起付線

在商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計中，建立合理的起付線可以加強對事后道德風(fēng)險的控制。在合同中合理的起付線可以一定程度上緩解投保人過高的醫(yī)療服務(wù)需求，可以減少保險公司在商業(yè)醫(yī)療保險里不必要的賠償金損失和相關(guān)的管理成本。

3.2加強核保力度

在核保環(huán)節(jié)中，更仔細的掌握被保險人的狀況，避免過多的信息不對稱，更加合理的評估被保險人可能出現(xiàn)的風(fēng)險，對于被保險人曾經(jīng)去過的醫(yī)院的病例多加記錄，了解被保險人的身體健康狀況，重視健康資料以及財務(wù)資料，提高對投保人風(fēng)險控制識別的能力。

3.3加強與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系

雖然一般來說人們購買了商業(yè)醫(yī)療保險后是不會主動做出道德風(fēng)險問題行為的，但部分人去醫(yī)院有的時候可能有醫(yī)療工作人員的誘導(dǎo)因素存在，出現(xiàn)了過度消費的情況。所以有一定的必要與醫(yī)療機構(gòu)加強聯(lián)系。出現(xiàn)過事后道德風(fēng)險的投保人，保險機構(gòu)可以制作一個信用積分規(guī)則，投保人的事后道德風(fēng)險性的行為會扣除其信用值，這也將連帶影響他購買其他保險時或者續(xù)保時的核保環(huán)節(jié)。相反的，就要對合乎合同規(guī)定，沒有出現(xiàn)事后道德風(fēng)險的人為其購買其他保險或者續(xù)保時提供一些福利優(yōu)惠項目。

作者：高榕蔚 單位：湖北經(jīng)濟學(xué)院