建立完善醫療保險制度探析

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摘要：近幾年來，隨著城鄉建設的發展，民生問題成為社會廣大群眾所關心的熱點問題，其中醫療保險制度最為熱切關心，同時在實施醫療保險制度的過程中，其所出現的諸多問題，對社會廣大群眾的個人利益造成了阻礙，醫療保險制度存在的一些問題，影響了醫療保險制度更大范圍的作用發揮。本分析敘述了加強對醫療機構的監管確保醫保基金良性運行的意義和重要性，并對醫療保險制度的改革提出了幾點建議，希望對醫療機構的監管上有所幫助。

關鍵詞：醫療保險；機構監管；制度改革

一、調研背景及意義

在醫療保險管理中，醫療保險制度監督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國代表大會在京召開，代表會議其中就提到了加快推進以改善民生為重點的社會建設，首先要建立具有中國特色的醫療體系，讓全民的健康水平提高，實現每個人都有權利享受基本醫療服務；讓社會醫療保險制度建設的重要性了然于目。醫療機構的監督管理實施對人民來說，可以更有效的保障人民最基本的醫療要求，合理控制醫療保險費用，減輕患者負擔，減少衛生資源不必要的浪費；而另一方面，醫療保險監督的建立能夠促進保險事業的健康可持續發展，能夠保護被保險人利益，最大限度增大社會福利。

二、取樣調查分析

從官方的最新的一些數據來看的話，在不同的城市之間以及不同行業之間對于醫保的滿意度調查、醫保對于居民的便利地方、醫保產生不滿意的因素、醫保所涵蓋的范圍這幾個方面來取樣調查分析數據。最終得出的結論可以看出，大多數的居民對于當前的醫保制度表示持滿意的觀點，也同樣有些居民對于當前醫保制度表示不滿意。從原因上來看，表示不滿意的原因是希望當前的醫保制度能夠加強服務，為更廣大的居民提供便捷、更為滿意的服務質量，將醫保建設做到盡善盡美。大部分的居民對于當下的現行醫保體系持滿意態度的時候，但是還希望醫保能夠提高相應的報銷比例，希望報銷涵蓋的范圍可以更大。除去一些基本的醫療保障之外，更希望醫保報銷能夠提高像一些重大疾病的報銷比例，擴大特殊病種醫保報銷目錄庫，或者是能夠將車禍等意外傷害也能列入到醫保的報銷范圍等等。

三、建立完善醫療保險制度監管的建議

1.建立完善的規章制度

完善監督檢查工作機制，首先應進行資源整合，把力量集中起來，工作方式就要得到創新。對定點醫療機構一一進行排查，監測是否存在違法違規操作的行為。根據當前的醫療保險運作過程中，出現的較多的問題就是在于醫療費用依然有很多的降低的空間。將各項考核指標量化，在管理上盡力的實現聯合協同管理的辦法，首先是要充分的讓醫療保險管理的相關部門起引導的作用，加強監管和對于考核的執行；隨后是需要強化監管的力度，讓日常的監管得到充分的發揮，最后是將信息公開化讓全體參保人員能夠從正常的渠道中對醫保基金的監督，打通各類監督舉報渠道，讓所有的參保人員都能參與到醫療保障基金的良性運行監督工作中來。

2.加強基金法制建設

在機構改革的關鍵時期，醫保監管的法制建設問題探討具有長遠的意義。俗話說：沒有規矩，不成方圓，目前，我國的醫保法制體系還不夠完善、執法監管力量嚴重不足。要加強監督管理工作，就要對醫療基金監管的相關法律法規進行梳理，將醫保基金監管中的一些規定通過立法程序上升到相應法律法規，處理好基本關系，在立法、實踐過程中深入調查研究，充分發揚民主，推動公眾參與，讓醫療保險基金的管理做到有法可依，依法行政。

3.推進誠信體系建設

針對此項，可以對不同的地區開展監管誠信體系試點，通過試點建立誠信體系路徑，對相關標準、相關信息、評分運用等內容進行探索，為日后的推廣打下良好的基礎。同時，根據誠信體系建設試點的建立，實行醫保“黑名單”制度，采用向社會公開的方式方法，積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系。建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。在政策的制定與修改上，首先還是要先和定點醫療機構進行溝通，征求雙方意見或建議。執行期間，政策要強化考核部分，才能使政策執行到位。定點醫療機構的主觀性充分得到發揮，醫療保險機構的監督管理才能更好的進行下去。

4.建設高素質的醫療保險監督管理人員

由于醫療保險這項工作的特殊性，需要在不斷的工作實踐中去總結分析經驗，想要提高整體人員的工作素養，就需要打造一支技術強硬、擁有頑強作風的隊伍管理人員。充分的意識到醫保基金工作的重要性和艱難性。將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律。實施相關崗位責任人負責制，主要負責人親自部署、親自抓牢并協調好醫療保險基金的疑難問題，以便監督管理工作能夠順利進行。

5.完善預警機制管理

醫療保險的影響因素非常之多，其動態指標異常復雜，醫療保險已經成為世界性的難題。要建立安全可靠的基金運行預警機制，首先要完善相關的數學模型，實行動態監控、靜態分析，對基金進行量化管理，更好的維護基金安全的運行，在運行過程中進行監控，如三明地區開展的智能在線監控系統，就是對醫療機構的運行情況進行實時監控、預警，它可以對醫療機構發生的實際情況和數據的變化進行及時調整，確保基金在安全的狀態下運行，讓醫療保險的管理工作能夠更順暢的進行，不斷完善預警機制管理，提高科學管理水平。

6.加強定點醫療機構管控，確保醫療保險基金良性運行

加強對定點的醫療機構監管是保證醫療保險基金良性運行的重要前提之一，因為只有這些定點醫療機構的配合才能更好的實現醫療保險基金的有效管理。這是因為在一些制度的制定和執行的時候，為了確保政策在制定前可以做到適用面廣、對象精準無誤，都是通過大量的征求這些定點醫療機構的相關意見和建議所制定而成的；在政策被制定出來時，當需要執行的時候往往是要及時的到基層的醫療機構，進行了解政策執行基本情況，以確保政策執行的時候能否真正的落實執行到位。

7.加強科學技術水平運用

央視就曾曝光了沈陽市的兩家定點醫療機構騙保事件，醫保基金的監管問題再一次成為言論的關注重點。為醫保稽查效率得到提高，醫療保障基金管理現可以充分運用“互聯網+”，建立事前提醒機制，在定點醫藥機構設立視頻監控系統，即安裝高清攝像頭，稽核人員可以遠程實時觀察定點醫療機構收費員及參保人員的現場就醫購藥情況。在技術方面，探索建立醫保藥品耗材電子信息監控系統，對接醫藥機構進銷存系統，整合監控系統增加票據查詢功能，實現零星報銷發票的真偽鑒別功能。同時，利用人臉識別技術，精準、便捷地實現對參保人員身份真實性的有效核查。這種“刷臉”就診在全省率先推行后，有望最大限度遏制冒卡就醫、掛床住院等欺詐騙保行為。推廣人臉識別等技術，推動醫藥機構工作人員實名登錄、參保人員實名就醫，規范社會保障卡交易結算流程，在線實時監控社會保障卡在醫藥機構的使用及其基金交易情況，防范基金交易風險。

四、結語

醫療機構監督管理問題是非常系統和專業化的，醫療保險的制度管理問題更是世界難題，需要大家共同努力不斷的探索并不斷的完善相關規章制度。醫療保險制度在不斷的推進，參保范圍越來越大，醫保定點機構的數量也在不斷增加，隨著定點機構的數量增多，相關的管理的工作就會加重，因此醫保資金的安全問題也往往會因此受到威脅。所以，在今后的管理工作中，建立科學合理的監管機制，加強基金法制建設，開展監管誠信體系，完善預警機制管理等措施，保證醫療保險的基金安全，并在制度管理過程中根據實際情況不斷的進行調整，醫療機構才能得到持續發展，才能改革成功，推動醫保進一步發展。

參考文獻：

[1]李欣.加強醫療保險管理,創新醫保工作思路[J].科技與企業,2014(1):11-12.

[2]張雪.職工醫療保險工作的難題與管理策略[J].科技與企業,2012(7):271-271,273.

[3]王安民,劉云,郭遠發.順應全民醫療保險制度提升醫院醫保管理績效[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010(87):159-160.

[4]孟祥龍.淺談醫療保險定點醫院醫保管理難點[J].健康必讀:中旬刊,2011(4):170.

作者：肖雪穎 單位：三明市醫療保障基金管理中心尤溪管理部