城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

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摘要：本文主要闡述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，并對其保障范圍進(jìn)行了全面探析，最后針對現(xiàn)階段保障范圍中存在的問題，提出了相應(yīng)的優(yōu)化建議，以間接糾正目前保障范圍偏窄等問題。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；保障范圍；問題與對策

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概述

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容

所謂的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”其實(shí)簡單來說，就是社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)，具體而言就是在當(dāng)前社會(huì)主義保障體系不斷完善的時(shí)代背景下，國家和社會(huì)共同對在合同期內(nèi)，因生病或其它事故發(fā)生的城鎮(zhèn)職工，接受醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生費(fèi)用的全部或部分報(bào)銷。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

1.職工醫(yī)保的應(yīng)然保障范圍

根據(jù)相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)分析可知，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍主要是基本醫(yī)療，但自職工醫(yī)保建立以來所出臺(tái)的所有相關(guān)文獻(xiàn)都未能對“基本醫(yī)療”的概念和范圍作出明確定義，因此部分城鎮(zhèn)職工由于缺乏對其正確性認(rèn)知，從而導(dǎo)致其在后期應(yīng)用過程中各種問題的存在，從而給我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展帶來了極為不利的影響。但從目前來看，根據(jù)某些原則性規(guī)定以及領(lǐng)導(dǎo)人講話中可探知，在“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！苯⑦^程中，《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》、《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》以及《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》對其建立過程發(fā)揮了顯著作用，通過類比分析可知，三份文件中均強(qiáng)調(diào)了在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和經(jīng)濟(jì)管理體系不斷完善的時(shí)代背景下，職工醫(yī)保不僅要適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，與此同時(shí)其保障水平還需與社會(huì)主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，以此為國民醫(yī)療產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)函奠定良好基礎(chǔ)。除此之外，在進(jìn)行基本醫(yī)療范圍的確定時(shí)，國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)明確指出了其范圍的設(shè)置需在當(dāng)下經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，將參保人員的實(shí)際需要考慮在內(nèi)，從而避免“基本醫(yī)療”范圍過大或過小，影響職工用戶體驗(yàn)和國家的社會(huì)保障體系建設(shè)工作。從某方面來講，職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，在減輕職工因生病而產(chǎn)生的生活負(fù)擔(dān)以及推進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定性發(fā)展等方面都具有重要意義，為此領(lǐng)導(dǎo)小組成員依據(jù)上述規(guī)定和講話，從經(jīng)濟(jì)角度入手對“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵作出了明確定義，即——職工在病患期間得到目前所能提供的、支付得起的、適宜的醫(yī)療服務(wù)。

2.職工醫(yī)保的實(shí)然保障范圍

伴隨當(dāng)前社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和經(jīng)濟(jì)管理體系的不斷完善，人們物質(zhì)生活水平和生活質(zhì)量不斷提高的同時(shí)，“城市職工基本醫(yī)療”的保障范圍也在不斷變化，故此為明確職工醫(yī)保的實(shí)然保障范圍，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條明確規(guī)定，在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及各項(xiàng)治療費(fèi)用都可通過“基本醫(yī)療”的保險(xiǎn)基金支付，但經(jīng)過大量科研數(shù)據(jù)分析可知，在實(shí)然保障中，急診和搶救費(fèi)用占醫(yī)?；鸬闹С霰壤^小，因此為從根本有效地確保各項(xiàng)保障工作的順利實(shí)施，明確保單內(nèi)容是現(xiàn)階段保險(xiǎn)工作者的首要工作內(nèi)容。在城市化、工業(yè)化建設(shè)進(jìn)程不斷加快的產(chǎn)業(yè)時(shí)代背景下，作為與人們切身利益息息相關(guān)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)也取得了突破性進(jìn)展，故此為從根本避免各種不良問題的產(chǎn)生，依據(jù)當(dāng)前市場發(fā)展現(xiàn)狀，通過制定科學(xué)完善的醫(yī)保目錄將職工醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷范圍作出明確規(guī)定，以期在提升醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上，為產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)競爭優(yōu)勢的充分發(fā)揮奠定良好基礎(chǔ)，且目前來看在當(dāng)下全國范圍內(nèi)有一套目錄，其中不僅包含了藥品目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，與此同時(shí)它也對各報(bào)銷范圍作出了明確規(guī)范。通過上述分析可知，臨床必需、安全有效和價(jià)格合理是醫(yī)保目錄內(nèi)容所共同遵守的原則，其中在三項(xiàng)原則中，“臨床必需”是十分必要的，但由于受基本醫(yī)療內(nèi)涵的影響，這一標(biāo)準(zhǔn)卻并未納入醫(yī)保目錄的篩選判斷中，而從目前來看，對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保險(xiǎn)范圍來看，其在實(shí)然報(bào)銷中，也確定了明確的規(guī)范內(nèi)容，即對于價(jià)格低廉且臨床必須的醫(yī)療設(shè)備屬于保障范圍，是對于臨床必需但是價(jià)格高昂的醫(yī)療服務(wù)卻未納入保障系統(tǒng)中，由此可知，職工醫(yī)保的實(shí)然保障范圍在很大程度上受到了價(jià)格因素的影響。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過程中保障范圍存在的主要問題

（一）以經(jīng)濟(jì)性為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致保障范圍存在一定的局限性經(jīng)大量科研數(shù)據(jù)分析可知，在對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍進(jìn)行定義時(shí)，倘若相關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員知識(shí)從經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)，以經(jīng)濟(jì)性作為標(biāo)準(zhǔn)，則不僅會(huì)導(dǎo)致職工醫(yī)保保障重心出現(xiàn)偏差，對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展也是極為不利的，故此為從根本有效地解決上述問題，自二十世紀(jì)九十年代初期，中國加大了對衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革進(jìn)程，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)效益優(yōu)于經(jīng)濟(jì)效益，從而在確保職能行駛正當(dāng)性的同時(shí)，也從根本有效地解決了制約機(jī)制缺乏的問題，進(jìn)而為后期各項(xiàng)作業(yè)的奠定了良好基礎(chǔ)。

（二）醫(yī)保目錄確定程度的不合理損壞了參保人的切身利益

在當(dāng)前社會(huì)保障體系不斷完善的時(shí)代背景下，醫(yī)保目錄程序確定的不合理在一定程度上不僅嚴(yán)重?fù)p壞了參保人員的切身利益，與此同時(shí)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展也是極為不利的，而從目前來看，其目錄程序設(shè)置的不合理，具體體現(xiàn)在如下幾方面，即：其一，在醫(yī)保目錄的設(shè)置以及內(nèi)容的納入過程中，除了藥品目錄外，其它的兩個(gè)目錄以及所包含的內(nèi)容主要是由于醫(yī)保部門單方面決定的，在進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)未能從市場的實(shí)況出發(fā)，從而導(dǎo)致所設(shè)置的內(nèi)容過于冗雜，降低了醫(yī)保目錄的科學(xué)性、合理性和有效性；其二，通過對醫(yī)保目錄程序的跟進(jìn)，可發(fā)現(xiàn)在從醫(yī)保目錄制定到，作為其主體的參保人員始終未參與任何一個(gè)環(huán)節(jié)，這種狀況的存在從某方面來講嚴(yán)重阻礙了職工權(quán)利的發(fā)揮，不僅違背了中國民主立法的要求，與此同時(shí)還極易導(dǎo)致權(quán)力濫用問題的產(chǎn)生，給機(jī)構(gòu)整體發(fā)展帶來了極為不利的影響；其三，在進(jìn)行醫(yī)保目錄的制定過程中，由于其制定程序缺少救濟(jì)案例與救濟(jì)依據(jù)，導(dǎo)致其制定的各項(xiàng)內(nèi)容無從查證，長此以往不僅嚴(yán)重?fù)p壞了參保人利益，對社會(huì)的整體發(fā)展也帶來了極為不利的影響。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過程中保障范圍確立的優(yōu)化建議

通過上述分析可知，在當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過程中保障范圍的確定過程中，由于受外界多方因素的影響，不僅導(dǎo)致其范圍的劃分存在一定的問題，與此同時(shí)也對基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的發(fā)展帶來極為不利的影響，故此為從根本上有效地解決上述問題，一方面基層產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)和相關(guān)主管部門需在立法層面上明晰“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵，避免經(jīng)濟(jì)性成為其首要的考慮因素，而另一方面在對“基本醫(yī)療”定義時(shí)，需從其底線和達(dá)成理想狀態(tài)兩方面入手，以確?；踞t(yī)療能夠在保證參保人病有所醫(yī)的基礎(chǔ)上，保證其利益的最大化。

四、結(jié)語

綜上所述，在當(dāng)前社會(huì)主義保障體系逐漸完善的新時(shí)代背景下，城鎮(zhèn)職工在勞作過程中，與其切身利益相關(guān)的基本保障體系為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，換言之現(xiàn)階段城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)水平對于社會(huì)秩序具有重要影響，但不可否認(rèn)的是，由于職工醫(yī)保的保障范圍具有一定局限性，即它僅僅囊括基本醫(yī)療，因此在實(shí)際因公過程中，只有明確城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，才能避免后期應(yīng)用過程中各種問題的產(chǎn)生，進(jìn)而為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的提升奠定良好基礎(chǔ)，故此為提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，基層產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)和相關(guān)主管部門需在立法上正確界定“基本醫(yī)療”，而后綜合當(dāng)前市場實(shí)況，制定完善的措施以實(shí)現(xiàn)保障參保人健康的目的。

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作者：夏玫瑰 單位：壽光市醫(yī)療保障局