醫(yī)療保險稽核工作的重要性研究

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【摘要】隨著醫(yī)療保險制度的進一步深化，城鎮(zhèn)居民和企事業(yè)單位的參保率不斷提升，定點醫(yī)療單位的數(shù)量也不斷增加，基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)的全覆蓋，這就使得醫(yī)療保險工作的管理難度不斷加大。醫(yī)療保險稽核工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，要想實現(xiàn)醫(yī)院管理水平的提升，就要更加重視醫(yī)療保險稽核工作，充分發(fā)揮稽核工作的監(jiān)督審查作用，保證醫(yī)院的醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行，真正使醫(yī)療保險達到普惠、公平、公開的目標。文章主要針對醫(yī)療保險稽核工作進行分析，重點研究稽核工作的重要性以及更好地開展稽核工作的措施。通過實施嚴格的稽核協(xié)作機制，促使醫(yī)療定點機構按照規(guī)范開展醫(yī)療保險的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫(yī)療改革的有效途徑。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；稽核工作；重要性；措施；策略；協(xié)作機制

1醫(yī)療保險稽核工作的重要性分析

1.1有利于促進醫(yī)院管理水平的提升

醫(yī)療單位進行后臺網絡稽核工作近2年中，對規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量發(fā)揮了重要作用。隨著我國醫(yī)療保險工作的深入推進，不斷深化醫(yī)療保險機制改革，發(fā)揮了醫(yī)療保險穩(wěn)定和改善民生的作用。

1.2有利于加強醫(yī)院內部基金管理

醫(yī)療保險作為重要的社會保障制度，在人們的看病就醫(yī)、報銷等方面發(fā)揮了重要作用。大力開展醫(yī)療保險稽核工作能夠對醫(yī)療單位的工作進行指導，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保單位工作中的漏洞，審查醫(yī)保基金的使用狀況，減少參保人員在報銷中不規(guī)范不合理的情況，使每一筆醫(yī)保金都有據(jù)可查，加強了醫(yī)院的資金管理水平。

1.3有利于保障參保人員的合法權益

醫(yī)療保險作為一項人民自愿參與的基本社會保障制度，需要通過稽核手段對參保工作進行干預，保證參保人群的合法權益，以防出現(xiàn)醫(yī)保服務不透明，套用醫(yī)保資金，降低醫(yī)保公平性的情況。醫(yī)療保險稽核工作的開展就體現(xiàn)了國家層面對醫(yī)療保險工作的重視，出臺《社會保險稽核辦法》，運用法律的手段對稽核工作作出指導，對醫(yī)療保險工作起到監(jiān)督、規(guī)范作用，充分保障了參保個人和參保單位的合法權益[5]。

2當前醫(yī)院醫(yī)?；斯ぷ髦写嬖诘膯栴}

2.1對定點醫(yī)療機構審查不嚴格

定點醫(yī)療機構主要是指經醫(yī)保經辦機構認定的，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，能享受到更好的醫(yī)療服務。近幾年來掛牌成立了很多定點醫(yī)療機構，這些定點機構與公立醫(yī)院相比較來說，存在價格虛高、重復收費、不合理治療等問題，不僅阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，還會影響參保人員的合法權益，究其原因是對定點醫(yī)療機構的審核不嚴格，需要進行重點稽查。

2.2缺乏對參保人員的管理教育

參保人數(shù)的增多也使得參保人員的素質參差不齊，在通過開展醫(yī)院醫(yī)保的稽核工作中，可以發(fā)現(xiàn)很多參保人員存在不合規(guī)的利用醫(yī)保資格的行為。首先是表現(xiàn)在參保人員開假的就醫(yī)證明進行騙保，騙取單位的醫(yī)保金，影響醫(yī)保工作的公平性；其次表現(xiàn)在很多單位的醫(yī)?？ǔ钟姓邔⒖ńo家人使用，影響了醫(yī)保工作的有序性；最后還表現(xiàn)在有些參保人員利用對藥品的報銷，過量使用報銷藥物，影響了醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂肹6-7]。

2.3缺乏有效的醫(yī)保管理制度

當前醫(yī)院在開展醫(yī)保工作時，對醫(yī)保工作的監(jiān)督審查力度不夠，缺乏全面有效的管理，包括人員管理與方法管理。首先是對稽核工作人員的管理，存在稽核人員工作能力不足，不能全面快速的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的漏洞與醫(yī)?；鹗褂卯惓５那闆r；其次是對網絡稽查的方法運用不足，不能很好的利用計算機數(shù)據(jù)平臺對醫(yī)療保險進行準確的核查。

3提升醫(yī)療保險稽核工作水平的策略

3.1加強對定點醫(yī)療機構的稽核工作

首先，醫(yī)療單位要重視自查，通過對單位內部醫(yī)保工作的情況進行總結，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中存在的問題和不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療單位，需要將用藥情況、醫(yī)療費用等進行公示，方便后續(xù)稽查工作的開展。其次，稽核工作要重點針對定點醫(yī)療機構開展，對醫(yī)保報銷的單據(jù)進行詳細的檢查，重點整治藥品價格虛高與不合理診療的情況，必要時可以對參保人員進行回訪，了解他們對醫(yī)療保險使用的滿意程度。最后，要對參保人員的病歷，開具的發(fā)票等進行審查，將收費項目與用藥情況進行嚴格的比對，對醫(yī)院醫(yī)保工作的收支進行計算，保證醫(yī)?；鸬氖罩П３衷谝粋€穩(wěn)定的范圍之內[8-9]。

3.2加強醫(yī)療保險稽核工作隊伍建設

醫(yī)療單位要想提升管理水平，就要保證醫(yī)?；斯ぷ魅藛T的專業(yè)素質與業(yè)務能力，打造一支專業(yè)的稽核工作隊伍，保證醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進行。首先，要對稽核工作的人員進行培訓，將醫(yī)保工作中容易出現(xiàn)的問題列舉出來，提升稽核工作人員的業(yè)務能力。其次，要充分運用后臺網絡稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，進一步提升稽核工作人員對計算機數(shù)據(jù)平臺的運用能力，保證醫(yī)療保險信息的真實準確[10]。

3.3強化對參保人員的稽核

要想從根本上提升醫(yī)院的綜合管理水平，除了要加強對醫(yī)療單位的稽核管理之外，還要對參保人員進行稽核。通過強化對參保人員的稽核工作，減少醫(yī)療保險報銷中的違規(guī)行為，能夠促進醫(yī)療保險稽核工作的順利開展，并最大限度的減少醫(yī)療糾紛，這對于促進醫(yī)院管理水平提升具有重要意義。

3.4建立健全稽核協(xié)作機制

各地醫(yī)保辦的經辦機構之間應當加強協(xié)作，建立違規(guī)處理的反饋機制，以便于處理稽核工作。對于所審定的醫(yī)療定點機構，應當簽訂稽核工作協(xié)議，實施協(xié)議管理模式，以強化對于醫(yī)療定點機構的分級管理。在所簽訂的協(xié)議中，要明確定點醫(yī)療機構的服務內容、要達到的服務質量、所承擔的義務與責任等，對于不能夠按照協(xié)議開展稽核工作的機構，應當退出機制，并取消定點資格。通過實施嚴格的稽核協(xié)作機制，促使醫(yī)療定點機構按照規(guī)范開展醫(yī)療保險的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫(yī)療改革的有效途徑[11-12]。

4結語

醫(yī)療保險稽核工作的順利開展能夠保證醫(yī)療單位的穩(wěn)定運行，因此，應當杜絕醫(yī)療單位基金使用不合理的情況，保障參保人員的合法權益，全面提升醫(yī)療單位的管理水平。在未來的發(fā)展過程中，醫(yī)院應當充分認識到開展醫(yī)療保險稽核工作的重要性，并積極針對其中存在的問題進行分析，采取相應的處理措施，以建立健全醫(yī)療保險的稽核工作機制，提高醫(yī)院針對醫(yī)療保險工作的管理水平，從而更好的滿足醫(yī)院發(fā)展需求。

參考文獻

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[2]張明，耿韜.GB/T34411-2017《基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務規(guī)范》[J].標準生活，2018，63（1）：38-41.

[3]李雅琳，朵菲菲，何梅，等.云南省A縣醫(yī)療保險稽核現(xiàn)狀及存在的問題研究[J].價值工程，2017，36（26）：152-154.

[4]王秀文.加強縣域醫(yī)療保險稽核工作的相關對策研究[J].現(xiàn)代經濟信息，2017，32（16）：53，55.

[5]陳新躍.試析加強醫(yī)療保險稽核工作的基本思路[J].人力資源管理，2017，12（3）：199.

[6]楊洪龍.淺談加強醫(yī)療保險稽核工作的思路[J].中國市場，2016，23（22）：144-145.

作者：聶歆贏 單位：新疆石河子經濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保辦