三甲醫院醫療保險投訴問題分析

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近年來，隨著我國社會與經濟的快速發展，人口老齡化趨勢日益明顯，醫療保險的支付能力也面臨著巨大的壓力[1-2]。隨著全民醫保的全覆蓋，人們對醫療保障的要求逐漸提高，有關醫保投訴的事件也逐漸增多。醫院作為醫保制度運行和管理的中心環節，也是醫、保、患三方矛盾集中、激化的焦點[3-4]。我院是一所三級甲等醫院，床位3900余張，2017年門診量達490萬人次，發生醫保與收費12345熱線電話投訴78件，2017年以來，我院的醫保投訴率比去年同期下降了15%，努力做到醫、保、患三方共贏。以下結合我們工作的實踐，對醫療保險投訴進行分析與管理措施做初步探討。

1對醫保投訴原因的分析

1.1患者對醫保政策不了解，溝通不到位

本次調查中有35例（44%）患者對醫保政策不了解，溝通不到位。患者不了解醫保政策哪種藥品報銷的比例是多少，自付的比例是多少，此類投訴18例。患者的投訴主要集中在對各種醫保藥品的報銷比例不清楚。每年國家藥品目錄更改，有些藥品增加了限制適用證，患者不清楚導致。患者不了解對特藥特材類的報銷政策，此類投訴5例。因青島市對大病患者的政策有41種特藥特材，享受報銷的優惠政策，沒有上限封頂，但是必須是符合限制條件的患者，因而患者沒通過就存在疑問，引起投訴。由于患者文化程度不同，理解偏差等，導致患者認為該報銷的費用未報銷，引起投訴，這類投訴4例。例如急診留觀超過24小時的患者需要報銷，但不包括在急診輸液室輸液的患者，而患者往往不理解或以年齡偏高、床位緊張等理由要求報銷，未達到要求時引起投訴。患者不了解低保戶如何享受醫保報銷待遇，這類投訴3例。低保患者以為住院就不用繳納押金，引起投訴。由于患者及其家屬對醫療保險政策起付線不了解，引起投訴，有3例因起付線問題投訴。例如患者對醫保政策起付線規定不知道、不了解，有些患者甚至認為一年800元的起付線過高，是醫院制訂的，造成投訴。特殊人群如腫瘤、尿毒癥等患者，認為自己病情很嚴重，生命垂危，在醫院花費昂貴，所做的治療都應該報銷，一旦不能滿足報銷要求時，對政策不滿，發泄個人情緒而引起投訴。這類投訴2例。

1.2患者對門診就診、退費流程不熟悉

本次調查中有15例（20%）患者對門診就診、退費流程不熟悉。患者對醫院掛號、就診的流程不熟悉，或要進行退號不會操作等，導致就診時間過長，引起不滿造成投訴，這類投訴6例。患者在進行退費時，對退費的流程不熟悉。用銀行卡繳費的患者辦理退費時，要將退費還到銀行卡內，因看不到退費還卡的日期提示，患者不了解情況而認為卡內的錢未退還造成投訴。醫護人員對醫保政策掌握不全，患者的權益未得到保障。這類投訴9例。

1.3異地轉診患者的投訴

本次調查中有7例（9%）異地轉診患者投訴。某些異地轉診患者因沒有及時辦理轉診手續，導致在外地住院治療后，無法報銷或者是醫生認為患者的病情不具備轉診資格，不給患者出具轉診證明，引起不滿，導致投訴。

1.4部隊醫院現狀

部分醫護人員只重視醫療技術的提高[5-6]，對醫保政策不關心、不了解，或理解程度不夠，引起患者投訴。這類投訴5例，占7%。醫護人員未能正確執行醫保相關政策，對醫保范圍外的藥品、耗材等，在使用前未與患者充分溝通、解釋，未簽署知情同意書就給患者使用，導致患者不滿，引起投訴。這類投訴3例。未能按照醫院管理規定執行，對院內沒有的藥物，未與患者溝通就外出購藥，引起投訴。這類投訴2例。

1.5對醫保窗口工作人員的服務態度不滿意

本次調查中有4例（5%）患者對醫保窗口工作人員的服務態度不滿意。由于門診工作量大，醫保窗口的服務人員有時服務不熱情、溝通不到位，甚至與患者發生爭吵引起投訴。

1.6醫院流程不合理，引起投訴

本次調查中有4例（5%）患者感覺醫院流程不合理，引起投訴。如醫院制定流程取大額存單3～7天，患者認為時間過長。中午12點下班，無值班人員等引起投訴。1.7其它問題投訴本次調查中有48例（10%）患者進行其他方面的投訴。如發票丟失，補發票需帶證明等有效證件；結算單丟失需補辦流程咨詢等問題。

2減少醫保投訴的管理應對措施

2.1部門加大對醫保政策規定的宣傳力度

在各工作窗口張貼了新社保卡使用的須知等，為患者提示、解惑。在醒目的位置設置了醫保知識宣傳欄櫥窗，宣傳醫保規定，讓患者了解醫保政策。我們在門診導診臺放置了醫保宣傳冊、醫保知識卡片，宣傳醫保知識，讓更多的患者熟悉醫保政策。在門診大廳等顯著位置懸掛醫保患者就診流程圖、門診大病辦理流程、即時結報流程圖等，為患者提供方便。運用網站等載體宣傳醫保知識。在醫院網站開設了“醫保課堂”、制作了醫保宣傳微信，大力宣傳青島市醫保的相關政策規定及在我院住院期間的須知事項，為參保患者提供了方便，受到了廣大群眾的熱烈歡迎[7-8]。

2.2加強對醫護工作人員的教育、培訓

舉辦醫保知識講座。每年組織、指導全院醫護人員系統的學習醫保政策；組織新職工學習醫保知識，并進行考試；今年在醫院四個院區分別組織了由科主任、護士長參加的醫保知識講座，有效地提高了醫護人員掌握醫保政策的水平。對青島市特藥特材專門組織科室主任進行了培訓。及時傳達、貫徹醫保政策規定。將醫保的相關文件刊登在醫院的局域網上，方便大家查閱，并及時召開會議將醫保報銷調整的新規定傳達給每一個員工[9-10]。

2.3提高醫保工作人員的服務意識和服務質量

對醫保窗口服務人員定期進行教育和培訓；做好投訴接待工作，及時化解矛盾；嚴格考核機制，實行績效掛鉤。

2.4完善信息管理系統，努力為參保人員提供方便

在門診大廳放置了200臺新型多功能自助機，集掛號、預約、繳費、辦卡、打印化驗報告、病理報告等于一體的服務，提高了就診效率，減少了患者等候時間，方便了患者就診。患者也可以隨時查詢各種醫保范圍內的藥物、耗材、治療費用，增加了滿意度.在醫院的信息系統內裝置了專門的醫保目錄，醫生開藥方時，就可以隨時看到各種藥物的報銷與自費比例，可以直接和患者做好溝通與解釋工作。醫院專門設置了內審系統，患者在住院科室完成醫保報銷審核。我們通過院內飛Q軟件，在患者出院時，病區護士先把出院信息發送給醫保審核護士，通過內部網絡審核醫保費用，審核完畢再發送給病房，患者直接在住院科室結算，減少了患者的等候時間，極大地方便了患者。

2.5實施便民舉措

在門診大廳專門設置了醫保咨詢服務站，以便就近為參保患者答疑解惑、排憂解難，為患者提供了方便。

2.6完善各相關流程

如中午增加值班人員值班，方便患者辦理報銷手續；將醫院內部存單的辦理時間縮短等措施，讓患者少跑腿，方便患者辦理等。綜上所述，醫保管理是一項復雜的系統工程，涉及醫院經營管理的方方面面，醫療服務市場的競爭將是細節品質的競爭。提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率[11-12]，這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧。

參考文獻

[1]胡華，胡熙耀，鄧燕，等.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究[J].中國醫院，2014，18（1）：64-65.

[2]宮明.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策[J].管理觀察，2015，35（8）：149-150.

[3]孫巍巍，劉小萌.琿春市:“四位一體”提高醫療保險服務水平[J].勞動保障世界，2017，29（34）：14.

[4]王東進.由注重制定政策轉變為提升經辦管理服務能力[J].中國醫療保險，2014，7（3）：15.

[5]劉德熙，劉艷華.醫保投訴與醫院管理因素影響的評價及分析[J].中國醫院，2015，19（7）：75-76.

[6]文光慧.醫保投訴及醫院管理因素影響的評價[J].中國醫院，2014，18（2）：56-58.

[7]李中凱，張淑云，廖原，等.二級醫院醫療保險管理工作的現狀調查和完善措施[J].中國社會醫學雜志，2017，35（5）：521-524.

[8]汪慶華.試析醫院醫保管理部門的統計分析工作[J].中國國際財經（中英文），2017，10（16）：133-134.

[9]欒鳳春.二級醫院檔案管理現狀分析及改進措施[J].辦公室業務，2015，24（3）：64-65.

[10]吳雪楓，周典.新醫改背景下某三甲醫院實施基本醫療保險管理中存在的問題與對策[J].遼寧醫學院學報（社會科學版），2016，14（2）：60-62.

[11]張紅霞，朱佳英，祝菁菁.醫保總額預算管理在醫院的實踐及成效研究[J].中國總會計師，2015，13（9）：64-66.

[12]呂傳愛，孟繁會，李慶莉，等.醫院等級評審促進醫院醫保管理的體會及思考[J].社區醫學雜志，2015，13（19）：57-58.

作者：趙春玲 王芙蓉 孫敏 單位：青島大學附屬醫院醫療保險與收費管理處