城鄉居民醫療保險的醫藥補償費用測算
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摘要:目的：測算內蒙古自治區不同補償方案下醫療保險基金中的醫藥補償費，研究內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化進程中的籌資可行性。方法：運用比值法、原始差分GM（1,1）模型、德爾菲法、移動平均等多種方法，對2015年內蒙古自治區不同補償方案下的醫藥補償費進行測算。結果：在尚未考慮起付線與封頂線等因素的前提下，五種醫藥補償方案下所需籌資的醫藥總補償費分別為：187.78億元、253.55億元、303.81億元、323.46億元及460.40億元。結論：本研究通過對不同補償方案下醫藥補償費的測算，推算醫療保險一體化所需要的籌資額度，進而分析內蒙古自治區基本醫療保險籌資的可行性。在處理增長系數，保險因子等指標時，創新性地運用多種方法相結合的處理方式，科學、有效地計算了增長系數與保險因子，修正了部分年度增長系數增長幅度過大，保險因子數值偏高等問題，為準確評估醫藥補償費奠定了良好的基礎。
關鍵詞:醫藥補償費用；醫療保險基金；補償比例；城鄉居民；基本醫療保險一體化；內蒙古
醫療保險基金的測算是研究內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化中籌資可行性的關鍵步驟和決定基本醫療保險一體化是否能有序推進的決定環節。醫療保險基金的測算思路主要分為兩種：一是以收定支；二是以支定收；考慮到自治區的區情與醫療衛生事業的發展階段，本研究選用以支定收的思路予以測算，即：測算醫療保險的支出。醫療保險的支出主要包括醫藥補償費，管理費以及風險儲備金；其中醫藥補償費占醫療保險支出的80%以上，科學、有效地把握醫藥補償費，方可準確地評估內蒙古自治區醫藥保險的支出額，進而利用以支定收的思路進一步推算一體化所需的籌資額。本研究選用五種補償方案，分別評估了每種補償方案下的醫藥補償費，對于研究內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化的籌資可行性有一定的現實意義。
1資料來源與方法
1.1資料來源
本研究數據來源于“2006—2015內蒙古自治區統計年鑒”“2006—2015年中國衛生統計年鑒”、內蒙古自治區衛生直報系統（2011—2015），以及內蒙古自治區衛生計生委和各盟市頒布的醫療保險基本方案（2010—2015）等文件。考慮到樣本數據的可獲得性與可及性，本研究以2015年為樣本年度，其中在計算增長系數時，為保證該指標的穩定性與準確性，采用近10年的數據。
1.2測算標準
醫療保險中的醫藥補償費測算方法同樣可分為兩類，一類是“以支定籌”，另一類是“以籌定支”[1]。內蒙古自治區地理跨度大，人口分布散，各盟市經濟發展差異較大，各地政府、組織、居民的籌資能力與水平千差萬別。本研究旨在研究與探索在內蒙古自治區實施城鄉居民基本醫療保險一體化的籌資可行性，屬于推動一體化進程的探索階段。參考內蒙古的實際情況與本研究的研究定位，選取“以支定籌”這一測算方法，在“以支定籌，收支平衡，略有結余”的原則下進行，這一方法測算結果相對準確，與實際需求出入不大，符合費用測算的精確與穩定性要求。
1.3醫藥補償費的測算
醫藥補償費作為醫療保險中的保險費用，主要用于補償各類醫保補償范圍內的醫療服務所產生的費用，它是醫療保險中的主要因素，也是核心因子，其一般占總的醫療保險費用的80%~90%，因此，準確地計算醫藥補償費，對于研究內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化有著舉足輕重的作用。醫藥補償費可用以下的公式表示：醫藥補償費（人均）=醫藥費用基數（人均）×增長系數×保險因子×醫藥補償比式1
1.4醫藥費用基數
人均醫藥費用基數即測算上1年（或者前3年）的（年）人均醫藥費用，包含在各類醫療機構的門診與住院醫藥費用。其計算公式如下：醫藥費用基數（門診與住院）=各類醫療機構次均費用（門診與住院）×各類醫療機構診療人次（門診與住院）式2
1.5增長系數
增長系數主要反映醫藥價格的上漲，居民對醫療衛生需求的自然增長等因素所引起的醫療衛生服務費用增長的系數，其一般的測算手段有比值法[2]、處方重復劃價法、移動平均法、數學模型法以及藥物增長系數法。值得注意的是，由于內蒙古自治區部分年度醫藥價格增長過快，居民對醫療衛生需求的自然增長過快（如發生大面積疫情等），這影響了增長系數的準確性與穩定性，故本研究采用比值法、移動平均法與數學建模法相結合。具體步驟如下：（1）利用比值法計算前后兩年次均醫藥費用或人均醫藥費用的比值，即增長系數：TFi（i=1…7）；（2）利用原始差分GM（1,1）模型（ODGM）[3]分別對近5年的增長系數進行模擬(TFj),設序列X（0）=（x（0）（1），x（0）（2），…，x（0）（n）），其中x（0）（k）≥0，k=1，2，…，n；X（1）X（0）的1-AGO序列：；其中，式3為GM(1，1)模型的原始形式。式3中的參數向量可以運用最小二乘估計式4確定：式4其中Y，B分別為：，式5基于GM（1,1）模型的原始形式（式3和式4）估計模型參數，直接以原始差分方程式3的解作為時間響應式所得模型稱為GM（1.1）模型的原始差分形式，簡稱原始差分GM（1,1）模型（ODGM）。（3）計算誤差率：r=（TFi-TFj）/TFi式6（4）當誤差率r超過10%以上，增長系數采用模擬值替代；（5）采用移動平均法對五年內的增長系數繼續處理，進一步消除偶然的波動。
1.6醫藥補償比
醫藥補償比是醫療保險機構支付給被保險人的醫藥費用對總醫藥費用的占比情況。測算方法一般以數學建模為基礎的精算法與粗估法。考慮到內蒙古自治區各盟市居民基本醫療保險的補償制度并不相同，補償比率相差較大，且實際補償比差別更大，為了研究內蒙古自治區實施城鄉居民基本醫療保險一體化的籌資可行性，本研究參照相關國內文獻與RAND實驗室的相關資料[1，4-5，7]，統一設計全區各盟市的醫藥補償比（門診與住院），并考慮不同補償方案對于自治區醫療服務供需雙方行為與衛生資源配置的長遠影響，從中選擇適合內蒙古自治區實施城鄉居民基本醫療保險一體化的補償比率和補償模式。從相關文獻與各盟市的醫療保險基本文件可以看出，補償比率在20%~80%這一區間內相對較為合理，如若低于20%，保險刺激作用基本失效；如若高于80%，則容易產生“道德風險”。
1.7保險因子
保險因子主要反映保險實施后對于醫療衛生服務利用、需求及費用等因素的影響程度[6]，主要受醫藥補償比的影響，兩者關系常用下式表述：F（R）=1+B×R式7考慮到保險因子的測算相對較為復雜，本研究首先采用文獻復習，借鑒類似地區的數據，運用原國家衛生部與美國RAND公司合作的“中國農村健康保險實驗研究”中對門診與住院兩類B值進行的估算[7]，分別為0.9與1.2，故函數關系如下：門診：F（R門）=1+0.9×R門式8住院：F（R住）=1+1.2×R住式9同時，考慮到該項實驗研究在1989—1990年進行，該項經驗數據時效性較差，調查地點尚未實施任何醫療保險，故對于通過經驗數據獲得的保險因子進一步采用德爾菲法，邀請相關領域的專家10名對影響因子予以修正與調整.
2結果與分析
2.12015年內蒙古自治區醫療服務與醫療費用情況
以2015樣本年度為例，對內蒙古自治區醫療服務情況與醫療費用狀況進行分析。
2.2醫藥費用基數
依據醫療費用計算公式，可以計算出內蒙古自治區2015年度總醫藥費用為340.84億元；其中，門診醫藥費用為128.16億元，次均門診費用123.15元，人均門診費用（以全自治區2015年人口基數為標準）510.41元；住院醫藥費用為212.68億元，次均住院費用7187.14元,人均住院費用（以全自治區2015年人口基數為標準）為846.98元。根據2015年度內蒙古衛生直報系統的統計數據可以得出，內蒙古自治區各類醫療機構的總收入為463.88億元，由于數據的不可獲得性，本研究尚未考慮村衛生室與自我醫療的相關醫藥費用，所以運用“以支定籌”方法計算的內蒙古自治區2015年度總醫藥費用相對偏低，與總收入之間存在少許差異，基本符合“收支平衡，略有結余”的原則。
2.3增長系數
利用比值法計算出近7年的增長系數，運用原始差分GM（1,1）模型逐步模擬，結果顯示，2008年與2011年門診與住院的誤差率分別為：r2008（門）=15%、r2008（住）=13%和r2011（門）=12%、r2011（住）=16%，其他年份誤差率均低于5%，故將2008年與2011年的增長系數值予以替換，分別更換為：2008年度：1.12（門診）與1.16（住院）（ODGM結果），2011年度：1.07（門診）與1.11（住院）（ODGM結果）；之后運用移動平均法，獲得2015年的增長系數為1.05（門診）與1.17（住院）。
2.4不同補償方案下的醫藥補償費情況
依據醫藥補償費（人均）公式，可以得到五種補償方案下的醫藥補償費情況。一類醫藥補償方案下所需籌資的醫藥總補償費為：187.78億元；二類醫藥補償方案下所需籌資的醫藥總補償費為：253.55億元；三類醫藥補償方案下所需籌資的醫藥總補償費為：303.81億元；四類醫藥補償方案下所需籌資的醫藥總補償費為：323.46億元；五類醫藥補償方案下所需籌資的醫藥總補償費為：460.40億元。2015年度，政府衛生支出中醫療保障支出為126.58億元，社會衛生支出中社會醫療保障支出為148.26億元，兩者共計274.84億元。政府與社會支出與籌資額之間的差額由居民個人現金支出。但值得注意的是，本研究中的醫藥補償費尚未考慮起付線以下的費用與封頂線以上的費用，所以在居民個人現金衛生支出方面存在一定的偏差，在后續的研究中將進一步加入上述幾項因素，進而更為準確的評估各項支出，以確定籌資額度。
3討論
醫藥補償費是醫療保險費用中的核心部分，是測算醫療保險費用的關鍵步驟，能否準確與科學地測度醫療補償費，對于有效地把握醫療保險費用與醫療保險籌資額起著決定性的作用。內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化制度正在探索與推進中，其中一體化進程中的籌資額度，籌資方案等環節決定著一體化制度是否可以有序地實施與推進。“以支定籌”可以科學、合理地確定籌資額度。本研究通過對不同補償方案下醫藥補償費的測算，推算醫療保險一體化所需要的籌資額度，進而分析籌資的可行性，具有一定的現實意義。本研究利用文獻復習法并咨詢相關專家，在門診與住院的合理補償比范圍內，依據覆蓋程度與保障水平的高低，提出五種補償方案，并分別計算五種方案下的醫藥補償費，并進一步分析政府、社會、個人的籌資額度。這為內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化的籌資提供了備選方案。本研究在處理增長系數，保險因子等指標時，創新性地運用多種方法相結合的處理方式，科學、有效地計算了增長系數與保險因子，修正了部分年度增長系數增長幅度過大，保險因子數值偏高等問題，為準確評估醫藥補償費奠定了良好的基礎。值得注意的是，由于篇幅限制，本研究運用以支定籌的方式計算出五種補償方案下的醫藥補償費，并未考慮與估計起付線下與封頂線上的居民個人現金支出；由于數據的缺失，村衛生室所需要的醫藥補償費尚未考慮；在之后的研究中，將進一步對上述問題進行處理，以準確評估不同補償方案下醫療保險所需的籌資額，并分別計算政府、社會以及個人需要承擔的份額。
參考文獻
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作者:薛清元 孫靜 范艷存 單位:內蒙古醫科大學衛生管理學院 內蒙古自治區衛生政策研究所