循證醫學中普通外科住院醫師的培訓
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摘要:目的探討循證醫學在普通外科住院醫師培訓中的認知程度與應用價值。方法對參加規范化培訓的住院醫師進行問卷調查，調查問卷內容主要集中在對循證醫學的認知程度、運用循證醫學的能力、在學習中遇到的障礙等方面。結果55%的被調查者認為應在本科階段開始接觸循證醫學，在住院醫師培訓中得到進一步提高;59%的被調查者能夠以他們自身的能力，利用循證醫學幫助他們做出臨床決策。結論循證醫學在普通外科住院醫師培訓中具有重要的作用，將其科學合理地融入到該培訓的教學實踐中，會提高教學質量。
關鍵詞:循證醫學;住院醫師培訓;教學效果
循證醫學目前是為病人診斷和治療決策制定提供最有效、最直接、最顯著作用的一門學科，是將一些臨床證據和有利于病人的醫療決策進行有效的一體化連接。越來越多的研究表明在住院醫師培訓中開展循證醫學教學是非常重要的［1］。而在大多數的住院醫師培訓計劃中，并沒有設置相應的循證醫學的教學內容，即使有也是局限于理論課的講授，只是給住院醫師一種基本的概念認識，對于提高循證醫學技能，加強臨床決策能力培養的作用是有限的［2］。有研究顯示，在循證醫學教學的實施過程中存在教學時間安排不足、可利用查閱的資源匱乏、師資力量短缺等情況，這些障礙在外科住院醫師的培訓中顯得更加突出［3］。通過了解普通外科住院醫師對于循證醫學的認可態度和掌握程度，達到為循證醫學教學的課程結構設計和具體實施計劃制定有效方案。
1對象與方法
選擇25名在三甲醫院普通外科參加住院醫師規范化培訓的住院醫師，采用調查問卷的方式來進行。調查的內容主要集中在被調查者對于循證醫學的認知程度、態度，應用的經驗和具體操作知識。具體包括調查了解住院醫師理解分析概念的能力，對于循證醫學資源的認知程度，如何更好的將循證醫學和各自的住院醫師培訓課程相結合等等。調查包括16個封閉型問題，利用5個回應等級的利克特量表去測定循證醫學教育在整個培訓體系中的狀況;利用四等量表去評價住院醫師對于循證醫學概念的知識和理解程度;一個開放式的問題列表來確定將循證醫學應用于住院醫師培訓課程有哪些障礙。
2結果
2．1將循證醫學和普通外科住院醫師培訓相結合的態度和經驗
結果顯示，55%的被調查者同意或強烈同意在醫學院本科學習時接觸循證醫學;然而大多數認為應該在住院醫師培訓期間接觸和運用循證醫學，62%的被調查者認為循證醫學應該成為住院醫師培訓的必修課。同時，何時開始接觸和學習循證醫學兩種觀點并沒有統計學差異。28%的被調查者認為循證醫學不應該成為一門獨立的學科，而是應該整合到外科的臨床教育當中。
2．2循證醫學在普通外科教學的方法和評價調查
問卷中包括被調查者是否及如何有效的在相關課程中獲取有用的知識。結果顯示，45%的被調查者認為能夠有效的獲取已發表文獻中的醫學信息，59%的被調查者認為能夠以他們自身的能力，將最有效的信息應用到一些較困難的臨床課題上，進而幫助他們做出臨床決策。在哪些恰當的機制能夠幫助將循證醫學整合到住院醫師培訓中來這個問題上，76%的被調查者認為課程安排應該是正式的和獨立的，58%的被調查者認為為更加方便快捷的利用好的臨床證據，進行諸如學科間聯合的方式可能會更有益處。
2．3循證醫學術語的理解在評價被調查者對循證
醫學相關統計學及分析術語的理解程度上，與其他學者調查結果相一致。
2．4循證醫學應用有哪些困難
結果顯示，52%的被調查者認為學習循證醫學知識缺乏時間，69%的被調查者認為其循證醫學課程缺乏合格的指導教師，33%的被調查者認為個人及相關組織態度不積極，23%的被調查者認為衛生主管部門投入不夠，31%的被調查者認為在普通外科工作實踐中應用循證醫學存在困難，17%的被調查者認為應用循證醫學不會產生經濟效益，10%的被調查者認為可利用的循證醫學信息不能滿足需要，34%的被調查者認為需要和病人或家屬進行大量的討論，26%的被調查者認為同事或醫學前輩對循證醫學的態度不積極，19%的被調查者認為缺乏關鍵的臨床評估技巧。
3討論
近年來隨著網絡科技不斷發展，循證醫學的應用也日益廣泛。在應用過程中，人們越來越認識到將循證醫學的概念融入到醫療實踐中是十分必要的［4］。目前住院醫師規范化培訓工作在我國全面展開，然而如何將循證醫學更好的落實到住院醫師培訓的課程中還存在著很多爭論。在課程的設置方面，有的認為應該加強住院醫師獨立進行對先前研究進行系統回顧的能力，還有的認為只需要加強住院醫師如何利用已經有的研究成果和治療指南的能力。通過對住院醫師關于循證醫學應用到普通外科培訓課程的態度、經驗和知識的調查，結果顯示，絕大多數住院醫師對循證醫學在住院醫生培訓中的作用是持積極態度的，大多數認為，正式的循證醫學課程在普通外科培訓中應被列為必修課。目前，在住院醫師培訓中還是缺乏規范的、與實際應用關系密切的循證醫學教育。雖然有90%的被調查者認為，他們能夠理解循證醫學的常見重要概念，如相對風險、絕對風險和Meta－分析等，但只有50%左右的住院醫師認為，他們可以向其他人解釋這些概念。這些結果與近期其他學科的住院醫師調查結果相似［5］，對這些概念的理解水平和經過正式培訓的相比還是偏低的。在循證醫學的應用中，普通外科有其自身不同于其他學科的特點，更需要著重培養實際應用循證醫學來進行臨床決策的能力。根據每一位病人的病情來進行外科決策通常是很復雜的，造成這種復雜情況的原因很多，比如病人可能有多個系統疾病，或者有復雜的外科既往病史，這使得病人的診斷可能并不明確，外科醫生將決定是否需要手術來確診和治療這個病人。即使對于一個診斷治療非常清晰、一目了然的病例，通常也有很多的臨床決策包含其中［6］，隨著病人疾病復雜程度的提高，對其治療環節的增多，需要作出的臨床決策會更多、更復雜。這就需要有較好的分析評價能力，尋找到并充分利用循證醫學證據來解決身邊的實際問題。提高外科醫生這方面的能力是擺在住院醫師培訓教育中的一個很重要的課題，同時也是一個不小的挑戰。此次研究的目的是了解住院醫師對循證醫學的認可態度和掌握程度，但是存在著一定的局限性，首先，研究結果是一項自我調查報告，而且樣本數量有限，導致結果的代表性有限。另外，此次調查的時間是在集中考核期間，可能影響到對概念的判斷結果。因此，在以后的研究中，還要擴大被調查人員的數量和類別，以便使調查結果更加準確和更具代表性，為我國住院醫師規范化培訓更好、更快的發展做出積極的理論及實踐依據。
參考文獻
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［2］韓麗坤，張天資．循證醫學理念在臨床醫學研究生教育中的應用［J］．內蒙古師范大學學報(教育科學版)，2014，27(3):144－146．
［3］KirkRoth，D．RobertSiemens．Thestatusofevidence－basedmedicineeducationinurologyresidency［J］．CanUrolAssoc，2010，4(2):114－120．
［4］EdPeile．Evidence－basedmedicineandvalues－basedmedicine:part-nersinclinicaleducationaswellasinclinicalpractice［J］．BMCMed，2013，14(2):40－42．
［5］WindishDM，HuotSJ，GreenML．Medicineresidents’understandingofthebiostatisticsandresultsinthemedicalliterature［J］．JAMA，2016，298(9):1010－1022．
［6］JacklinR，SevdalisN，DarziA，VincentC．Mappingsurgicalpracticedecisionmaking:aninterviewstudytoevaluatedecisionsinsurgicalcare［J］．AmJSurg．2015，195(5):689－696.
作者:鄧放 肖福斌 趙不非 王宏升 單位:北華大學附屬醫院肝膽胰外科
