補(bǔ)硒干預(yù)對尋常型銀屑病治療的循證醫(yī)學(xué)
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摘要目的：評(píng)價(jià)補(bǔ)硒干預(yù)對尋常型銀屑病治療的療效與安全性。方法：對補(bǔ)硒干預(yù)治療尋常型銀屑病的臨床隨機(jī)、對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)分析，采用RevMan5.0軟件進(jìn)行meta分析，評(píng)價(jià)患者的血硒水平、治療有效率和不良事件發(fā)生率。共納入1285例尋常型銀屑病患者，其中補(bǔ)硒干預(yù)組665例患者接受免疫抑制劑治療聯(lián)合補(bǔ)硒干預(yù)，對照組620例患者僅接受免疫抑制劑治療。結(jié)果：補(bǔ)硒干預(yù)能提高尋常型銀屑病治療的療效［比值比（oddsratio,OR）＝2.68,95%CI:2.09,3.44;P＜0.01］、提高患者的血硒水平（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差＝10.87,95%CI:9.25,12.49;P＜0.01），且不會(huì)引起明顯的不良事件發(fā)生（OR＝1.31,95%CI:0.68,2.53;P＜0.01）。結(jié)論：補(bǔ)硒干預(yù)能提高尋常型銀屑病治療的療效，安全性良好。
關(guān)鍵詞:硒;尋常型銀屑病;免疫紊亂
銀屑病是一種常見且易反復(fù)的慢性炎癥性皮膚病，流行病學(xué)研究顯示其人口患病率為1%~3%[1]。對中重度銀屑病，常用的治療藥物或方法有甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、維A酸類似物、糖皮質(zhì)激素類藥物和光療等[2]。目前公認(rèn)銀屑病是由輔助性T細(xì)胞（helperTcells,Th）失衡并有多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的自身免疫紊亂性疾病[3]。硒是人體必需的微量元素，有關(guān)研究證實(shí)硒對人體免疫功能的影響是多方面和復(fù)雜的，硒對免疫功能如特異性免疫、非特異性免疫功能低下均有明顯的增強(qiáng)作用，同時(shí)對免疫功能紊亂患者也有較好的調(diào)節(jié)作用，可能是主要通過調(diào)節(jié)Th1與Th2間的平衡、抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生而調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應(yīng)的[4]。近年來，硒制劑被廣泛用于甲狀腺炎、銀屑病等自身免疫性疾病治療，但其能否提高這些疾病的治療療效卻不明晰。本研究探究補(bǔ)硒干預(yù)對尋常型銀屑病的療效與安全性。
1資料與方法
1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床隨機(jī)、對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）；患者年齡18~70歲；疾病處于尋常型銀屑病穩(wěn)定期，即疾病不再進(jìn)展、但持續(xù)存在皮損和炎癥[3]；治療措施為補(bǔ)硒干預(yù)聯(lián)合免疫抑制劑治療，對照組僅為免疫抑制劑治療，連續(xù)治療周期均≥30d。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床RCT；紅皮病、膿瘡型銀屑病、掌跖膿皰病患者；有嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病、血液病、自身結(jié)締組織病、嚴(yán)重慢性感染疾病的患者；妊娠和哺乳婦女；臨床RCT的Jadad量表評(píng)分＜1分。
1.2治療措施
根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，尋常型銀屑病患者接受不同劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物如糠酸莫米松乳膏或免疫抑制劑如白芍總苷膠囊、維A酸軟膏的治療。補(bǔ)硒干預(yù)組患者接受補(bǔ)硒干預(yù)聯(lián)合免疫抑制劑治療，補(bǔ)硒劑量為200~400μg/d（硒酵母膠囊，安徽華信生物藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）；對照組患者僅接受免疫抑制劑治療。連續(xù)治療周期均≥30d。
1.3結(jié)局指標(biāo)
①治療30d后患者的血硒水平；②治療30d后的有效率，以《銀屑病面積及嚴(yán)重程度指數(shù)》（PsoriasisAreaandSeverityIndex,PASI）評(píng)分下降≥90%為痊愈，PASI評(píng)分下降70%~89%為顯效，PASI評(píng)分下降≥30%為有效；③排除免疫抑制劑因素后的不良事件發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)分析
采用RevMan5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[5]。計(jì)數(shù)資料采用比值比（oddsratio,OR）及其95%CI為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardizedmeandifference,SMD）及其95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1、I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；當(dāng)P≤0.1、I2≥50%時(shí)，表明存在異質(zhì)性，需分析異質(zhì)性的來源，如為臨床、方法學(xué)異質(zhì)性則去除異質(zhì)性，此后如異質(zhì)性仍存在或?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。
2研究結(jié)果
2.1血硒水平
補(bǔ)硒干預(yù)組患者治療后的血硒水平高于對照組（SMD＝10.87,95%CI:9.25,12.49;
2.2治療有效率
補(bǔ)硒干預(yù)組治療的有效率高于對照組（OR＝2.68,95%CI:2.09,3.44;P＜0.01。表2）。2.3不良事件發(fā)生率補(bǔ)硒干預(yù)組的不良事件發(fā)生率與對照組相似（OR＝1.31,95%CI:0.68,2.53;P＜0.01。表3）。
3討論
銀屑病是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，可見于世界各地，但不同人種和地域間的人口患病率有較大的差異。有研究顯示，我國銀屑病的人口患病率為0.59%，男、女人口的患病率間無顯著差異[6]。銀屑病被廣泛認(rèn)為是一種由免疫介導(dǎo)的疾病，發(fā)病機(jī)制可能與皮膚細(xì)胞的固有免疫和適應(yīng)性免疫組件的相互作用失調(diào)有關(guān)，尤其是Th1與Th2間的失衡，導(dǎo)致α-腫瘤壞死因子、γ-干擾素和白介素-1分泌增加，損傷正常的皮膚細(xì)胞，并使幾乎所有類型的皮膚細(xì)胞功能失調(diào)。其中，角質(zhì)形成細(xì)胞功能失調(diào)后表現(xiàn)為細(xì)胞增殖、細(xì)胞因子分泌過度以及分泌抗菌肽，進(jìn)而造成局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的炎癥，引發(fā)皮損，且易反復(fù)發(fā)作[7]。因此，如何調(diào)節(jié)銀屑病患者的免疫失衡是治療銀屑病的關(guān)鍵。目前，銀屑病的治療藥物主要有兩類：免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素類藥物、環(huán)孢素A和雷公藤提取物；抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖的藥物，如維A酸類似物[8]。但這兩類藥物均無調(diào)節(jié)Th1與Th2間平衡的作用。硒具有免疫調(diào)節(jié)作用，能調(diào)節(jié)Th1與Th2間的平衡，抑制α-腫瘤壞死因子、γ-干擾素和白介素-1的分泌，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，補(bǔ)硒干預(yù)組患者治療后的血硒水平提高（SMD＝10.87,95%CI:9.25,12.49;P＜0.01），疾病治療有效率也提高（OR＝2.68,95%CI:2.09,3.44;P＜0.01），而治療過程中不良事件的發(fā)生率卻相似（OR＝1.31,95%CI:0.68,2.53;P＜0.01）。因此，我們認(rèn)為，補(bǔ)硒干預(yù)治療尋常型銀屑病具有一定的療效，且安全性較好。但鑒于本研究納入的臨床RCT質(zhì)量，未來仍需進(jìn)行大樣本量的前瞻性臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。另外，本研究沒有探究補(bǔ)硒干預(yù)的硒劑量，而目前國內(nèi)外臨床上對此也尚未有統(tǒng)一的共識(shí)，因此硒劑量探究亦將是未來相關(guān)研究的重點(diǎn)之一。
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作者:李峰 朱時(shí)純 胡金平 單位:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院皮膚科 復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)研究室 中國醫(yī)藥工業(yè)研究總院藥理學(xué)評(píng)價(jià)中心