心血管醫(yī)生培養(yǎng)的循證醫(yī)學(xué)教育分析

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【摘要】循證醫(yī)學(xué)的理念目前被廣泛應(yīng)用于臨床，深刻影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)生，尤其是?？漆t(yī)生，應(yīng)該具備應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法分析解決臨床問(wèn)題的能力，因此循證醫(yī)學(xué)教育在?？漆t(yī)生培養(yǎng)中具有非常重要的意義。循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法尋找最佳證據(jù)解決臨床問(wèn)題的習(xí)慣和能力。循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)有目的的分階段進(jìn)行，從循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，到循證醫(yī)學(xué)過(guò)程的實(shí)踐。本文以心血管?？茷槔?，結(jié)合我科的教學(xué)實(shí)踐，介紹并探討?？?a href="http://www.baojiexiang.com/lunwen/xzyxlw/89677.html" target="_blank">醫(yī)生培養(yǎng)中循證醫(yī)學(xué)的教育理念、實(shí)施步驟、方法和問(wèn)題以及循證醫(yī)學(xué)教育的意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教育；?？漆t(yī)生；心血管病學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志之一是臨床醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。ArehieCochrane于上世紀(jì)70年代提出了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病學(xué)家DaviclSackett將其闡述為“自覺(jué)、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是臨床決策要基于客觀的證據(jù)，而不是主觀的經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況和病情特點(diǎn)，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實(shí)可靠的（證據(jù)級(jí)別最高），臨床療效最佳、不良反應(yīng)最小的（推薦級(jí)別最高）個(gè)體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應(yīng)用并深刻影響著臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)方面。與此同時(shí)，為了適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求，循證醫(yī)學(xué)作為一門(mén)重要課程也逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)課程目錄中，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外圍繞該課程進(jìn)行了很多的探索和改革[4]。共識(shí)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理念對(duì)于現(xiàn)今的心血管疾病診療至關(guān)重要，心血管疾病作為臨床常見(jiàn)病，近年來(lái)心血管專業(yè)相關(guān)理論和診療技術(shù)的進(jìn)展日新月異，心血管專科醫(yī)生只有具備循證醫(yī)學(xué)的理念，掌握循證醫(yī)學(xué)的方法，才能更好地應(yīng)用最適合的診療技術(shù)個(gè)體化的處理患者，達(dá)到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院在心血管外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中引入了循證醫(yī)學(xué)教育，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本文旨在結(jié)合心血管外科的臨床教學(xué)實(shí)踐對(duì)專科醫(yī)師培養(yǎng)中的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念和方法進(jìn)行介紹，為國(guó)內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革和發(fā)展提供有益參考或借鑒。

1循證醫(yī)學(xué)的教育理念

從醫(yī)學(xué)教育的角度，循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是課堂灌輸式教育和課外學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的復(fù)習(xí)掌握，有助于學(xué)生在短時(shí)間能增長(zhǎng)知識(shí)，但常常和臨床實(shí)踐脫節(jié)。不僅如此，臨床帶教的結(jié)果常常是學(xué)生對(duì)帶教醫(yī)生臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，這些知識(shí)經(jīng)驗(yàn)并不可靠，有些甚至是錯(cuò)誤的。學(xué)生的素質(zhì)高低很大程度上取決于上級(jí)帶教醫(yī)生的水平和所處的環(huán)境。循證醫(yī)學(xué)的教育模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性，最后形成解決問(wèn)題的策略和方案。整個(gè)過(guò)程既是解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程，也是學(xué)習(xí)的過(guò)程。這一過(guò)程有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鼓勵(lì)他們的堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)和學(xué)術(shù)精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學(xué)術(shù)權(quán)威，從而真正提高學(xué)生獨(dú)立開(kāi)展臨床實(shí)踐和解決問(wèn)題的能力[5]。

2循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施

探討循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，需要我們首先了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主要包括4個(gè)步驟：提出患者需要解決的臨床問(wèn)題；檢索相關(guān)臨床文獻(xiàn)資料，篩選出現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)，將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)還需加入一個(gè)評(píng)價(jià)和改進(jìn)步驟[7]。因此我們科根據(jù)以上循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，將?？漆t(yī)師的循證醫(yī)學(xué)教育分成以下4個(gè)階段：第1階段，主要講解循證醫(yī)學(xué)的基本概念、相關(guān)的臨床流行病學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)檢索方法、文獻(xiàn)閱讀方法等。?？漆t(yī)師在醫(yī)學(xué)院階段接受過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育，有一定的印象，但是大部分醫(yī)生沒(méi)有形成系統(tǒng)的概念，對(duì)具體的內(nèi)容沒(méi)有清晰理解，因此有必要在開(kāi)始階段由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)師給予系統(tǒng)的講述。此外，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合學(xué)科，不僅需要了解相應(yīng)的臨床專業(yè)知識(shí)，還需要臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索等方面知識(shí)的積累，所以學(xué)生有必要在這一階段學(xué)習(xí)這些學(xué)科的相關(guān)知識(shí)和概念。第2階段，指導(dǎo)醫(yī)生如何在疾病的診治過(guò)程中提出臨床問(wèn)題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預(yù)后等問(wèn)題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個(gè)問(wèn)題其實(shí)涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈搭橋和冠脈內(nèi)介入治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響患者再血管化治療預(yù)后的問(wèn)題，需要我們對(duì)這些問(wèn)題先進(jìn)行細(xì)分，然后才能有針對(duì)性的進(jìn)行文獻(xiàn)查詢和證據(jù)篩選。第3階段，主要是教授醫(yī)生如何結(jié)合臨床進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。給出一個(gè)具體問(wèn)題，讓學(xué)生根據(jù)之前學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，通過(guò)檢索和利用文獻(xiàn)資源來(lái)尋找合適的證據(jù)，嘗試解決這一問(wèn)題。其中文獻(xiàn)檢索和證據(jù)篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機(jī)分配給學(xué)生一個(gè)臨床問(wèn)題，要求其在合理的一段時(shí)間內(nèi)完成一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文。最后由指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生的循證過(guò)程和結(jié)果給予指導(dǎo)和反饋。教學(xué)方式上，設(shè)置了講座、交互討論、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL，problem-basedlearning）[8]和電子教學(xué)等環(huán)節(jié)。其中講座部分主要是指在第1階段由指導(dǎo)老師向受訓(xùn)醫(yī)師講授基礎(chǔ)理論知識(shí)和典型案例的循證醫(yī)學(xué)實(shí)施流程。交互討論部分，我們會(huì)構(gòu)建一個(gè)臨床問(wèn)題，讓受訓(xùn)醫(yī)師分析和分解問(wèn)題，然后通過(guò)檢索文獻(xiàn)資源，分析整合相應(yīng)證據(jù)，以討論組的形式，通過(guò)組內(nèi)討論形成觀點(diǎn)和最終解決方案，最后由指導(dǎo)老師給予點(diǎn)評(píng)。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中始終堅(jiān)持PBL的學(xué)習(xí)原則，緊密聯(lián)系臨床實(shí)際問(wèn)題，一方面提高受訓(xùn)醫(yī)師的興趣，另一方面能最大程度上促進(jìn)學(xué)員將循證醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓他們能將學(xué)到的知識(shí)消化，形成實(shí)用的臨床技能。在教學(xué)過(guò)程中，我們盡量利用網(wǎng)絡(luò)和電子設(shè)備進(jìn)行在線講解，加深學(xué)員對(duì)問(wèn)題的理解，讓學(xué)員可以隨時(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作，從而更好的掌握相關(guān)操作。

3循證醫(yī)學(xué)教育的作用

循證醫(yī)學(xué)教育，首先是一個(gè)臨床思維觀念的訓(xùn)練，讓臨床醫(yī)生在遇到問(wèn)題時(shí)能夠想到運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法去尋找解決問(wèn)題的最佳證據(jù)，將最佳的診療方案應(yīng)用于醫(yī)療決策中。這有助于提高疾病的整體診療水平，并真正做到科學(xué)可靠地個(gè)體化醫(yī)療。其次，循證醫(yī)學(xué)教育的整個(gè)過(guò)程既是解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程，也是一個(gè)教會(huì)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的開(kāi)展需要醫(yī)生具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和查新等知識(shí)基礎(chǔ)，能促使醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)掌握這些重要的基礎(chǔ)知識(shí)。不僅如此，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐還要求醫(yī)生具有良好的臨床問(wèn)題分析能力、能主動(dòng)的查閱和學(xué)習(xí)最新的研究文獻(xiàn)和證據(jù)、獨(dú)立思考和解決問(wèn)題，這不僅有助于醫(yī)生養(yǎng)成主動(dòng)更新陳舊的醫(yī)學(xué)知識(shí)和掌握最新診療技術(shù)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，而且還能鍛煉醫(yī)生獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的實(shí)踐能力。再次，醫(yī)生通過(guò)不斷的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到研究證據(jù)的重要性，這會(huì)增加臨床醫(yī)生參與臨床研究的熱情，促進(jìn)更多高質(zhì)量臨床研究的開(kāi)展。此外，循證醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中帶教老師的權(quán)威和經(jīng)驗(yàn)基本被循證的結(jié)果所替代。面對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題，講的是證據(jù)而不是各自的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)不僅在很大程度避免了老師陳舊或片面的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生的誤導(dǎo)，而且學(xué)生可以突破帶教老師的知識(shí)和水平限制掌握最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和進(jìn)展，同時(shí)也能促進(jìn)帶教醫(yī)生能主動(dòng)更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備。

4教學(xué)實(shí)踐的需注意的問(wèn)題

通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教育，大部分臨床醫(yī)生可以理解循證醫(yī)學(xué)的基本理論，能夠從一個(gè)臨床實(shí)例提出核心的臨床問(wèn)題，并選擇正確的檢索詞在正確的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行信息檢索，尋找相關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)，最終提出自己的觀點(diǎn)。然而，我們通過(guò)教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)很多受訓(xùn)醫(yī)師在如下方面還存在不足。（1）對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題把握不全面，因此在檢索文獻(xiàn)和收集證據(jù)時(shí)涉及范圍不夠。比如左主干、三支病變患者再血管化方案的選擇，大部分醫(yī)師會(huì)選擇SYNTAX評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行冠脈搭橋和冠脈介入治療的選擇，但是SYNTAX評(píng)分僅僅是基于冠脈病變解剖的評(píng)估，為一個(gè)患者選擇治療方案還應(yīng)當(dāng)考慮其他因素，如年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、肺功能、有無(wú)腦卒中病史等影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素，和影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的因素，如糖尿病、慢性腎病、左室收縮功能等。要確切回答這個(gè)問(wèn)題，需要花很多時(shí)間查閱更多的資料，才能對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。（2）忽視證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的定義，最高等級(jí)的證據(jù)（A類）來(lái)源于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，B類證據(jù)來(lái)源于非隨機(jī)的觀察性臨床研究，C類一般是指基于經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)。很多學(xué)員忽視了證據(jù)級(jí)別的評(píng)價(jià)。更多見(jiàn)的是，大部分學(xué)員未能對(duì)臨床研究的質(zhì)量做出評(píng)價(jià)，其實(shí)一個(gè)臨床研究實(shí)施的質(zhì)量控制對(duì)于結(jié)果的可信度（即證據(jù)級(jí)別）影響很大，舉個(gè)例，如果一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中存在很大的混雜因素偏倚，或者隨訪失訪率過(guò)高，那么這個(gè)研究結(jié)果只能作為B類證據(jù)，甚至不能采信。（3）多數(shù)學(xué)員對(duì)于自身循證過(guò)程的評(píng)價(jià)還有欠缺，這需要指導(dǎo)老師投入更多的精力。上述問(wèn)題需要在教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)培訓(xùn)，在細(xì)節(jié)上抓住重點(diǎn)，從而更好的保證教學(xué)效果。總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下?？漆t(yī)生必備的素質(zhì)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)于真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的最佳診療意義重大，循證醫(yī)學(xué)教育在專科醫(yī)生培養(yǎng)中能很好的幫助他們樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)的理念、掌握循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，為將來(lái)在臨床工作中實(shí)踐循證醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。與此同時(shí)，我們也應(yīng)當(dāng)意識(shí)到目前的循證醫(yī)學(xué)教育還處在起步階段，需要從?？漆t(yī)生培養(yǎng)體系層面重視循證醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)其不斷發(fā)展完善，滿足現(xiàn)代臨床?？漆t(yī)師培養(yǎng)的需要。

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作者:項(xiàng)飛 陳鑫