循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸專(zhuān)業(yè)的應(yīng)用

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1循證口腔正畸學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，循證醫(yī)學(xué)更注重創(chuàng)新能力及終生自我學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出了一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果，從而指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。作為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，循證口腔正畸學(xué)旨在將循證醫(yī)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，指導(dǎo)口腔正畸醫(yī)師臨床實(shí)踐,既強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn),又強(qiáng)調(diào)采用最佳研究依據(jù)，只有將經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)完美結(jié)合，才能不斷為錯(cuò)畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長(zhǎng)發(fā)育期骨性II類(lèi)錯(cuò)合的治療是選擇生長(zhǎng)改良、固定矯治還是成年后手術(shù)治療?正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)病、牙周病的關(guān)系如何？這些是正畸醫(yī)生每天要面對(duì)的臨床問(wèn)題。治療計(jì)劃的選擇一方面依賴(lài)于對(duì)患者臨床資料的分析，如模型和頭影測(cè)量分析等；另一方面要結(jié)合患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。但這些因素都可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏差，缺乏科學(xué)驗(yàn)證。只有在可行條件下進(jìn)行隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn),進(jìn)而做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這樣得出的結(jié)論、制訂的矯治計(jì)劃才是相對(duì)較科學(xué)、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價(jià)值的證據(jù)、判斷證據(jù)的真實(shí)性和質(zhì)量并據(jù)此來(lái)為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生獨(dú)立思考及創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路,而循證口腔正畸學(xué)為我們提供了一種全新的臨床教學(xué)理念,能夠有效指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問(wèn)題,以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)

口腔正畸學(xué)是研究錯(cuò)畸形的病因機(jī)制、診斷分析及預(yù)防治療的一門(mén)口腔醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科，是近30年來(lái)口腔醫(yī)學(xué)最具活力的學(xué)科之一，具有相對(duì)獨(dú)立性和特殊性。在口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)階段，口腔正畸學(xué)課程學(xué)時(shí)少、教學(xué)內(nèi)容主要是具體治療技術(shù)的理論和應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)教學(xué)與理論及臨床聯(lián)系較少，一般不安排臨床實(shí)習(xí)。所以對(duì)于本科學(xué)生來(lái)講，掌握正畸學(xué)錯(cuò)畸形病例的治療并能獨(dú)立開(kāi)展常規(guī)臨床工作的可能性不大，需要畢業(yè)后通過(guò)進(jìn)修或研究生教育來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行口腔正畸專(zhuān)科學(xué)習(xí)，其中主要是通過(guò)研究生教育進(jìn)行口腔正畸臨床和基礎(chǔ)研究能力培養(yǎng)。2009年，為改變以理論知識(shí)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式，國(guó)家對(duì)碩士研究生招生結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，提高了專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生招生比例，其目的是培養(yǎng)更多高層次應(yīng)用型人才，以適應(yīng)社會(huì)需要?？谇徽麑W(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)臨床能力要求高?？谇徽麑?zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床實(shí)際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問(wèn)題能力的口腔正畸學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。在此背景下，采取新學(xué)習(xí)方式，引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，才能培養(yǎng)出合格的口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，不斷促進(jìn)口腔正畸臨床專(zhuān)業(yè)人才的可持續(xù)發(fā)展。

3新學(xué)習(xí)方式下循證口腔正畸學(xué)教育模式

新學(xué)習(xí)方式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，而真正的合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)也一定是自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)的思維方式可以概括為：

（1）針對(duì)患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面需要解決的問(wèn)題；

（2）按照解決問(wèn)題需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；

（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值；

（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策；

（5）對(duì)以上措施進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)思維方式可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體、主角和主人，從被動(dòng)接受中脫離出來(lái)，主動(dòng)并邏輯性地思考問(wèn)題。對(duì)于口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生來(lái)講，在新學(xué)習(xí)方式下,循證口腔正畸學(xué)教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問(wèn)題

導(dǎo)師根據(jù)臨床病例提出明確的問(wèn)題，比如,功能性矯治是否會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂？就循證實(shí)踐過(guò)程而言,提出正確的問(wèn)題可能是最困難的。一個(gè)好的問(wèn)題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預(yù)，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對(duì)照，我們與哪種對(duì)照相比較評(píng)價(jià)所實(shí)施的干預(yù)的療效；O（Outcome）是指結(jié)果選擇，我們采用哪些臨床或者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的療效。通過(guò)PI-CO原則提出的問(wèn)題非常明確，有利于我們?cè)谔囟ǖ姆秶鷥?nèi)搜索所有的臨床實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而得出針對(duì)特定問(wèn)題的答案，應(yīng)用于特定條件的患者。

3.2檢索相關(guān)證據(jù)

指導(dǎo)研究生系統(tǒng)檢索有關(guān)文獻(xiàn)?！癋unctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)以及中文全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，并建立相應(yīng)教學(xué)資源網(wǎng)站。

3.3對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)

指導(dǎo)學(xué)生對(duì)所得文獻(xiàn)資料的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常，根據(jù)RCT原則設(shè)計(jì)的臨床研究，質(zhì)量高且可靠。比如，針對(duì)“功能矯治是否是引起TMD的危險(xiǎn)因素”這一主題，通過(guò)回顧有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行臨床證據(jù)水平分級(jí)，并做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從中汲取有用的信息和資料，通過(guò)分析不同TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)以及功能性矯治器對(duì)TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會(huì)成為T(mén)MD的危險(xiǎn)因素。

3.4制定矯治策略

指導(dǎo)學(xué)生重新整合所獲取的信息，評(píng)估當(dāng)前狀況，針對(duì)要解決的問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策，最終形成有價(jià)值的書(shū)面總結(jié)，可以是關(guān)于某一專(zhuān)題的綜述。

3.5指導(dǎo)臨床實(shí)踐

用歸納總結(jié)納的成果指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要的一步。其原則是在考察證據(jù)科學(xué)性、重要性及可行性基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者治療需求制定最佳臨床決策，這有利于學(xué)生拓寬臨床和科研思路?？傊?，新學(xué)習(xí)方式下，循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用打破了傳統(tǒng)教學(xué)中導(dǎo)師的權(quán)威地位，改變了以往簡(jiǎn)單的“授—受”教學(xué)模式，教會(huì)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)。同時(shí)，導(dǎo)師在病例準(zhǔn)備、問(wèn)題設(shè)計(jì)、參與討論、回答問(wèn)題等活動(dòng)中，促使自己不斷學(xué)習(xí)，查閱文獻(xiàn)，更新知識(shí)，并能在與學(xué)生的討論中受到有益的啟發(fā)，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

作者：李永明 戴娟 楊振華 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室