循證醫學在口腔正畸專業的應用

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1循證口腔正畸學概述

循證醫學是以問題為基礎的醫學教育模式，與傳統醫學教育模式相比，循證醫學更注重創新能力及終生自我學習能力培養，以解決臨床實際問題為出發點，提出了一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及應用結果，從而指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。作為循證醫學的一個重要分支，循證口腔正畸學旨在將循證醫學的原理和方法應用于口腔正畸學領域，指導口腔正畸醫師臨床實踐,既強調臨床經驗,又強調采用最佳研究依據，只有將經驗與證據完美結合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術治療?正畸治療與顳下頜關節病、牙周病的關系如何？這些是正畸醫生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結合患者的主觀意愿和醫師的臨床經驗。但這些因素都可能會產生一定的偏差，缺乏科學驗證。只有在可行條件下進行隨機臨床對照實驗,進而做出系統評價，這樣得出的結論、制訂的矯治計劃才是相對較科學、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據、判斷證據的真實性和質量并據此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業學位研究生獨立思考及創新思維能力培養的必經之路,而循證口腔正畸學為我們提供了一種全新的臨床教學理念,能夠有效指導學生解決臨床問題,以提供高質量的醫療服務。

2口腔正畸專業學位研究生培養特點

口腔正畸學是研究錯畸形的病因機制、診斷分析及預防治療的一門口腔醫學臨床學科，是近30年來口腔醫學最具活力的學科之一，具有相對獨立性和特殊性。在口腔醫學本科學習階段，口腔正畸學課程學時少、教學內容主要是具體治療技術的理論和應用，實驗教學與理論及臨床聯系較少，一般不安排臨床實習。所以對于本科學生來講，掌握正畸學錯畸形病例的治療并能獨立開展常規臨床工作的可能性不大，需要畢業后通過進修或研究生教育來進一步進行口腔正畸專科學習，其中主要是通過研究生教育進行口腔正畸臨床和基礎研究能力培養。2009年，為改變以理論知識為基礎的傳統研究生培養模式，國家對碩士研究生招生結構進行了調整，提高了專業學位碩士研究生招生比例，其目的是培養更多高層次應用型人才，以適應社會需要。口腔正畸學是一門實踐性很強的學科，對臨床能力要求高。口腔正畸專業學位研究生的培養目標是培養具有臨床實際工作能力、創新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學專門人才。在此背景下，采取新學習方式，引入循證醫學教育模式，才能培養出合格的口腔正畸專業學位研究生，不斷促進口腔正畸臨床專業人才的可持續發展。

3新學習方式下循證口腔正畸學教育模式

新學習方式強調自主學習、合作學習與探究學習，自主學習是基礎，而真正的合作學習和探究學習也一定是自主學習。循證醫學的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關疾病的診斷、治療、預后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現有的相關證據；

（3）根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值；

（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫療決策；

（5）對以上措施進行綜合評價。循證醫學思維方式可以充分調動學生的積極性和主動性，讓學生真正成為學習的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業學位研究生來講，在新學習方式下,循證口腔正畸學教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導師根據臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關節的損害，引發顳下頜關節紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預的療效；O（Outcome）是指結果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標來評價干預的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內搜索所有的臨床實驗，進而得出針對特定問題的答案，應用于特定條件的患者。

3.2檢索相關證據

指導研究生系統檢索有關文獻。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數據庫以及中文全文數據庫進行檢索，并建立相應教學資源網站。

3.3對證據進行評價

指導學生對所得文獻資料的真實性、可靠性及實用性進行評價。通常，根據RCT原則設計的臨床研究，質量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關文獻，對其進行臨床證據水平分級，并做系統評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標準的優缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導學生重新整合所獲取的信息，評估當前狀況，針對要解決的問題提出相應對策，最終形成有價值的書面總結，可以是關于某一專題的綜述。

3.5指導臨床實踐

用歸納總結納的成果指導臨床實踐，是循證醫學實踐中最重要的一步。其原則是在考察證據科學性、重要性及可行性基礎上，結合個人經驗和患者治療需求制定最佳臨床決策，這有利于學生拓寬臨床和科研思路。總之，新學習方式下，循證醫學教育模式的應用打破了傳統教學中導師的權威地位，改變了以往簡單的“授—受”教學模式，教會學生主動獲取知識。同時，導師在病例準備、問題設計、參與討論、回答問題等活動中，促使自己不斷學習，查閱文獻，更新知識，并能在與學生的討論中受到有益的啟發，真正做到教學相長。

作者：李永明 戴娟 楊振華 單位：第四軍醫大學口腔醫院 軍事口腔醫學國家重點實驗室