神經外科循證醫學論文

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1在神經外科臨床見習中引入循證醫學結合問題為基礎教學法的必要性

1.1神經外科問題為基礎教學法的應用及問題

20世紀末，以問題為基礎的學習（Problem－basedLearning，PBL）在醫學教育改革實踐中獲得廣泛認可，作者所在院校的神經外科較早的引入問題為基礎的教學模式，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，在促進學生學習興趣和動機，自導學習和獲得結論方面都具有積極作用。然而，隨著大量研究客觀證據的，知識更新速度的加快，傳統教學方法日現弊端，需要轉變醫學教學模式，通過更好的應用科學證據來指導臨床實踐，在這種模式下，如何收集、評價證據并為我所用成為面臨的問題。

1.2神經外科循證醫學教育的應用及問題

1992年David　Sackett教授首先提出循證醫學（Evidence－based　medicine，EBM）模式，其后歐美等國開展的循證醫學教育為解決這些問題提供了有效途徑，取得了滿意的效果。循證醫學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗、系統性評價或Meta分析，特別是大規模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據為基礎，研究結論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發生了根本的觀念性改變。循證醫學教學模式在傳統醫學教學模式的基礎上，通過上述循證醫學手段和方法，對其優缺點有所揚棄，在教學中引入循證醫學的批判性思維和科學的方法論，尤其是注重實證，以臨床證據為行動依據，注重依靠證據評價解決實際臨床問題。但目前神經外科問題為基礎教學模式中的循證醫學教學內容相對缺乏，神經外科學特別是近年來涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學的理論與技術日新月異，許多治療方法、方案大量出現，所以出現文獻報道結果不一甚至相反的現象。在這種情況下，教學依靠教師個人臨床經驗積累、觀點缺乏共識甚至矛盾等，較易令學生重主觀，重師承，輕客觀，輕實證，難以達到預期教學效果。因此，在神經外科問題為基礎的教學計劃過程中，引入循證醫學教學模式，通過對文獻進行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫學結論，可有效引導學生獲得正確結論，據此指導神經外科臨床實踐，對神經外科臨床教學大有裨益。

2結合問題為基礎教學法的循證醫學培訓體系的內容和評價

2.1培訓體系的建立及具體授課內容

循證醫學相關課程培訓：①循證醫學課程理論授課。介紹文獻檢索、證據獲得及評價方法；②循證醫學專題講座。Meta分析在神經外科疾病診療過程中的應用實例；③神經外科案例分析。重點選取腦腫瘤目前診療進展及治療方案薈萃分析評價。舉辦循證醫學雜志沙龍（Journal　club）：①選擇相關的新發表的論著作為Journal　club交流文獻。文獻質量由主講教員把關，以提高學生的關注程度和討論熱情。②組織學生提前查閱相關背景材料，準備多媒體資料、幻燈片、手術錄像等，提出待解決的臨床問題并匯報文獻。③組織提問和討論，討論內容多集中在文中研究方法、統計方法是否得當，文中對研究數據的解釋是否合理，文中的研究結果是否有臨床應用價值等方面。問題為基礎教學結合循證醫學教學具體授課內容：由1名主講教員和3名見習課、討論課授課教員組成教學團隊，主要由7個學時完成。具體授課內容：①選取神經腫瘤典型病例，引導學生提出有關疾病診斷、治療等需要解決的問題；②組織學生根據所需解決的問題通過EBM網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據；③根據循證醫學評價文獻的原則，以小組為單位對研究證據的真實性和實用性進行嚴格評價，并結合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④指導教師進行點評和小結，最后提出臨床處理方案；⑤密切觀察和隨訪，總結臨床經驗，對已進行的臨床實踐作后效評價；⑥對學生進行問卷調查了解學生對循證醫學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠強化基礎理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴大視野、開拓思維、激發學習興趣、提高學習效率，是否有利于提高自學能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學方式等問題。

2.2教學效果的評價

在神經外科專科見習及培訓結束后，增加循證醫學案例分析考核評價內容，使其成為醫學生綜合能力考核評價系統的一部分。通過循證醫學案例分析考核評價的結果，反饋到教學各環節，進一步改善教學質量，提高醫學生應用循證醫學證據解決臨床問題的能力。在作者所在校2009級軍醫五年制臨床醫學專業的學員中，共發出不記名評價表60份，全部收回，并有效。80%以上學生們認為通過引入循證醫學的教學法能提高學習技能，激發學習興趣，很有必要開展PBL結合EBM教學。

3在神經外科臨床見習中運用循證醫學結合PBL教學法的體會

多種循證醫學教學方式的結合：通過借鑒國外的先進循證醫學教學模式經驗，結合作者所在校的辦學實際以及循證醫學課程本身的課程特點，采用書面教學、專題講座、案例分析、雜志沙龍以及文獻檢索和評價等多種循證醫學教學方式，著重將其與臨床神經外科問題為基礎教學模式結合，從問題、循證、應用等多角度、全方位加強對醫學生循證醫學思維培養，建立一套易接受、可操作性強并能廣泛應用的循證醫學培訓體系，該培訓體系的建立和逐步應用，在臨床見習過程中獲得了學生的肯定，教學效果佳，并且激發了學生的學習熱情和動機，增加其獲得大量應用知識的機會，利于提升其批判性思維能力、掌握并運用知識能力以及與他人協作的能力。存在的問題：盡管作者及團隊在神經外科臨床見習中將問題為基礎教學法結合循證醫學思維培訓的方法具有良好的教學效果和評價，但是在實施過程中也存在一些問題，值得在今后的教學拓展中注意。①加強教學團隊的培訓。這種教學法對臨床帶教教員提出了更高的要求，需要掌握包括本學科在的諸多相關學科知識，特別是外科醫生循證醫學理論的儲備，在授課前，組織教員一起討論教案、教學大綱，對于現實教學中可能出現的問題進行分析，在授課后做好總結，以確保每次教學質量。②活躍課堂氣氛，加強個體化指導。由于是開放式的分組討論形式，應進一步豐富教學手段活躍課堂氣氛，對于性格內向，不善于表達的學生予以指導和幫助，這里應強調課前的準備和預習工作，合理應用網絡資源，鼓勵每位學員積極參與其中。

作者：蔣磊 錢俊 駱純 胡國漢 盧亦成 沈宏亮 單位：第二軍醫大學長征醫院