EBM教育模式在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用
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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式偏重于學(xué)生的基礎(chǔ)知識和學(xué)習(xí)成績，而不注重思維能力的培養(yǎng)，不利于提高學(xué)生自主獲取知識的能力。臨床醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生具備不斷更新和提高臨床知識及專業(yè)技能的能力，以適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展和患者的需要。在臨床工作中，如果不能夠自主獲取臨床醫(yī)學(xué)的新知識、新技能，而僅靠臨床經(jīng)驗來指導(dǎo)醫(yī)療實踐或用疾病發(fā)病機制和病理生理機制來推斷診療過程，將捆縛醫(yī)療水平的進一步發(fā)揮和提高［2］。部分醫(yī)生僅憑經(jīng)驗和理論上推論可能有效的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，或者依從上級醫(yī)師、專家的診治習(xí)慣進行決策;不愿主動搜尋當(dāng)前的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)。在臨床實踐中就會表現(xiàn)為，一些實際上無效甚至有害的療法被長期、廣泛使用，而真正有效的療法卻因知之甚少而未被采用。加拿大流行病學(xué)家DavidSackett教授把“循證”的概念引入到臨床實踐中，并把循證醫(yī)學(xué)定義為:明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案［3］。國外的多數(shù)醫(yī)學(xué)發(fā)達國家規(guī)定臨床醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)教育，而且在日常醫(yī)療工作中已引入循證醫(yī)學(xué)。基于流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)并與醫(yī)學(xué)相互交融的循證醫(yī)學(xué)及其教育模式是解決以上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式缺陷的有力武器，是消化內(nèi)科學(xué)教育發(fā)展的趨勢所在。
消化內(nèi)科臨床實習(xí)中實施循證醫(yī)學(xué)教育模式的方法
循證臨床實踐主要包括五個方面的內(nèi)容，具體做法如下:①提出臨床實踐中需要解決的問題。結(jié)合臨床工作中所遇到的病例，組織學(xué)生進行分組討論，就該病例提出需要解決的問題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時又有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長期服用非甾體類抗炎藥，針對病人的狀況，可相應(yīng)提出長期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發(fā)病的危險因素?如果是其危險因素，如何預(yù)防?老師“以問題為中心”開展教學(xué);②尋求解決問題的最佳科學(xué)依據(jù)。針對所需解決的問題，指導(dǎo)學(xué)生通過萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳的證據(jù)，尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結(jié)果和系統(tǒng)評價;③嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性。指導(dǎo)學(xué)生參照循證醫(yī)學(xué)方法評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性和適應(yīng)性，并結(jié)合具體病例，闡述自己的診斷和治療思路;④將評價結(jié)果用于臨床實踐，作出臨床決策。指導(dǎo)教師組織學(xué)生集中進行點評和小結(jié)，提出最終的臨床處理原則;⑤對進行的臨床實踐作出后效評價。密切觀察和隨訪患者，及時總結(jié)臨床經(jīng)驗，進一步評價已經(jīng)進行的臨床實踐。
為評估上述教學(xué)效果，對學(xué)生進行問卷調(diào)查以了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評價。問卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，是否有利于拓展知識面、增加學(xué)習(xí)的興趣，是否有利于提高臨床思維能力等。問卷結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滿意，認為該模式有利于促進理論知識與臨床實踐相結(jié)合，能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養(yǎng)臨床思維能力。
消化內(nèi)科臨床實習(xí)中實施循證醫(yī)學(xué)教育模式的體會
首先，在實施循證醫(yī)學(xué)教育模式時，要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關(guān)系。我們認為循證醫(yī)學(xué)教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，其更加注重“學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，但是循證醫(yī)學(xué)教育并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育，而是對既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的有益補充。通過在教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論，可以啟發(fā)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)實際問題，促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識，使學(xué)生的思維得到良好的鍛煉。循證醫(yī)學(xué)教育是一種更加注重培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)的新的高效的醫(yī)學(xué)教育模式，是臨床醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展方向［4］。
其次，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能進一步提高教師教學(xué)水平。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中提出的每一個問題，教師都應(yīng)科學(xué)地實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據(jù)，這就要求教師不斷學(xué)習(xí)，不斷更新知識，立足于學(xué)科前沿;而對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望，也是對教師的挑戰(zhàn)，起到相互促進的作用。
第三，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生充分利用圖書館和互聯(lián)網(wǎng)收集有關(guān)的最新證據(jù)，更新總結(jié)教材中尚未涉及的知識內(nèi)容和治療新技術(shù)。如通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)長期使用NSAIDs患者內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率可高達40%，有系統(tǒng)評價對前列腺素類似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)進行了研究。結(jié)果顯示，米索前列醇800μg/d比400μg/d預(yù)防內(nèi)鏡下胃潰瘍的效果好，標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發(fā)生，PPI和雙倍劑量的H2RA對兩者均有效［5］。因此，通過對如何預(yù)防消化性潰瘍的臨床循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，可指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法主動更新知識體系。
最后，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生良好醫(yī)德的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)要求以患者為中心，在學(xué)生與患者的溝通交流過程中促使其養(yǎng)成良好的醫(yī)德。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，由于知識的不對稱性，醫(yī)生是絕對的權(quán)威，病人只能被動地接受，二者缺少必要的溝通促使醫(yī)患糾紛層出不窮。而在循證醫(yī)學(xué)中，在醫(yī)務(wù)人員與患者良好的溝通過程中，患者參與科學(xué)化的診治決策中，使醫(yī)療資源得到合理利用，從而可以減少醫(yī)患之間的矛盾。
總之，在消化內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式，可以充分調(diào)動臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生具備批判性、創(chuàng)造性的思維能力，使其運用現(xiàn)代化信息資源學(xué)習(xí)掌握最佳客觀證據(jù)，并科學(xué)地解決臨床問題，達到循證醫(yī)學(xué)教育的效果，有助于消化內(nèi)科人才的培養(yǎng)。（本文作者：張利利、趙英政、韓宇、朱艷麗 單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生
學(xué)院）