循證醫(yī)學(xué)健康體檢的必要性

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1在健康體檢工作中遵循循證思想的意義

1.1為臨床提供可信的大樣本檢測數(shù)據(jù)，促進(jìn)學(xué)科研究交叉發(fā)展一篇高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)論文，需要大樣本、多中心、隨機(jī)方法設(shè)置合理及真實(shí)準(zhǔn)確的受檢數(shù)據(jù)支持，而這樣的醫(yī)學(xué)論文又是系統(tǒng)評價META分析可信度高低的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)大部分臨床研究論文質(zhì)量較低，受檢樣本量低是造成這一結(jié)果的重要原因。健康體檢基于其自身特點(diǎn)，大量的受檢人群及數(shù)據(jù)正能彌補(bǔ)臨床研究中這一缺陷，從而為循證醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)。同時，全身健康體檢的開展，為多學(xué)科的合作研究奠定基礎(chǔ)。合作研究是現(xiàn)代科技發(fā)展的必然趨勢，可以揭示學(xué)科研究的深入程度和學(xué)科之間的交叉情況，這也符合循證醫(yī)學(xué)研究的學(xué)科特點(diǎn)。

1.2疾病譜的改變導(dǎo)致健康體檢工作需要多因素考慮隨著人們生活方式和疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)實(shí)踐必將從單純個體的生理和病理學(xué)研究轉(zhuǎn)向群體的心理因素和社會環(huán)境因素的研究。目前疾病年齡分布曲線較行為危險因素右移，說明疾病的發(fā)生與行為危險因素存在時間的延遲。危險因素對人體產(chǎn)生的危害需要經(jīng)過一個相當(dāng)長的潛伏期才能夠充分暴露出來，現(xiàn)在所看到的醫(yī)療壓力，實(shí)際上是反映了20年前乃至更早由于行為危險因素導(dǎo)致的健康危害。目前上班族的行為危險因素明顯高于退休族。因此在健康體檢中，對上班族著重加強(qiáng)個人史詢問，進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)，從而預(yù)防未來幾十年由于不良行為及生活方式造成的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，對中老年人群則加強(qiáng)疾病的診斷治療工作。

1.3健康體檢項(xiàng)目、檢測手段隨臨床證據(jù)改變國外自二十世紀(jì)六十年代開始采用乳腺X射線攝影進(jìn)行大規(guī)模乳腺癌篩查，這是因?yàn)槲鞣絿覌D女乳腺多為脂肪型，乳腺X射線攝影可很好顯示病變，而亞裔婦女乳腺以致密型多見，乳腺X射線攝影對致密型腺體組織中腫塊不敏感，易漏診、誤診[4]。因此，在健康體檢項(xiàng)目組合中，對乳腺進(jìn)行常規(guī)彩超篩查。第三屆國際糖尿病會議和美國糖尿病協(xié)會建議，檢測HbAlc可以反映6~8周血糖控制水平，不受抽血時間、患者是否用藥、是否空腹等因素影響，是判定糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo)[5]，據(jù)此，對家族史、既往史、現(xiàn)病史有血糖增高的患者進(jìn)行定期HbAlc檢測。

1.4早期可靠健康檢測可以有效控制疾病發(fā)展，減輕患者負(fù)擔(dān)通過循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)，早期針對性合理健康體檢，可以有效減少發(fā)病危險因素，有利于指導(dǎo)高危人群進(jìn)行預(yù)防；同時，運(yùn)用適合健康教育活動主、客體特征的高質(zhì)量證據(jù)開展健康教育活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)理，通過患者需求和成本-效益分析，最大限度地保護(hù)患者利益，減輕患者負(fù)擔(dān)。李琦[6]的研究顯示，健康教育對患者遵醫(yī)行為有顯著影響，因此應(yīng)該加強(qiáng)證據(jù)指導(dǎo)下相關(guān)知識的健康教育。

1.5滿足受檢者及家屬的期望值，保障醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益健康體檢與臨床醫(yī)患交流的最大區(qū)別就是將患者的被動治療轉(zhuǎn)為對健康服務(wù)的主動要求，即將就診者看作“客戶”而不是單純意義的“患者”對待，這種以患者為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式正是循證醫(yī)學(xué)的模式特點(diǎn)。在循證健康體檢過程中，讓受檢者積極參與整個決策及實(shí)施過程，同時，結(jié)合其期望值提供一系列的價值數(shù)值，使其決定接受哪種體檢診療過程，滿足其高質(zhì)量的服務(wù)要求和價值取向。同時，由于受檢者法制觀念的增強(qiáng)和醫(yī)療認(rèn)知的局限性，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，因此，體檢工作者在行使職責(zé)時一定要做到有據(jù)可依、有證可查，遵循循證實(shí)踐，讓患者享有充分的知情權(quán)和決策權(quán)，避免決策時的隨意性，使受檢者和家屬理解健康體檢工作是建立在科學(xué)規(guī)范循證的證據(jù)基礎(chǔ)上。從某種角度講，提倡循證健康體檢既是對體檢者與社會負(fù)責(zé)，也是對健康管理師自身的保護(hù)。

1.6為臨床教學(xué)服務(wù)，提高健康管理師獲取證據(jù)資源的水平在新的醫(yī)療、教學(xué)、科研三位一體模式下，健康管理師必須學(xué)會將健康體檢和臨床、教學(xué)科研有機(jī)地結(jié)合，具備較強(qiáng)的收集、評估和利用證據(jù)進(jìn)行決策的能力，在體檢實(shí)踐中要充分考慮臨床證據(jù)的科學(xué)性、有效性和合理性，根據(jù)客戶的實(shí)際情況，將現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù)融入體檢思維和決策中，才能將健康體檢成果進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為臨床效益，有效提高疾病的診療水平，指導(dǎo)健康教育，實(shí)現(xiàn)循證思想與體檢工作相互促進(jìn)的良性循環(huán)，這正是循證健康體檢宗旨所在。

2循證思想在健康體檢流程中的應(yīng)用探討

2.1受檢者病史詢問及體檢項(xiàng)目組合對體檢客戶進(jìn)行詳實(shí)的病史詢問，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)報道過或未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)但與疾病發(fā)病相關(guān)的危險因素，進(jìn)行體檢組合。如40歲以上的人群中，腹型肥胖糖尿病患病率為35.0%(以腰圍為判斷標(biāo)準(zhǔn))和36.7%(以腰臀比為判斷標(biāo)準(zhǔn))，即應(yīng)對該年齡段高危人群健康體檢組合時進(jìn)行常規(guī)體重指數(shù)、腹內(nèi)脂肪測定等檢測[7]。對腫瘤早期診斷、療效檢測、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移判斷十分有價值的腫瘤標(biāo)志物檢測，應(yīng)在體檢組合中注重循證的支持，如疾病指南、標(biāo)志物應(yīng)用指南、標(biāo)志物應(yīng)用分級系統(tǒng)推薦意見等；而用于篩檢上還應(yīng)注意考慮它的利弊比。任何體檢項(xiàng)目的組合應(yīng)考慮是否與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行過比較或是否為目前公認(rèn)的可靠方法，這是保證檢測項(xiàng)目結(jié)果真實(shí)可靠的關(guān)鍵。

2.2體檢項(xiàng)目檢測流程管理在體檢項(xiàng)目實(shí)施的整個過程中，應(yīng)積極貫徹循證思想，探索適合現(xiàn)代健康體檢的標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)化、簡化及增效管理。在體檢操作過程中樹立全面質(zhì)量意識，運(yùn)用系統(tǒng)科學(xué)原理，優(yōu)化體檢程序，提高體檢效率和體檢質(zhì)量，合理安排體檢各個環(huán)節(jié)的前后次序，營造安靜體檢環(huán)境，安排專職導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)檢，公示每項(xiàng)檢查要求。將單一醫(yī)技質(zhì)量管理上升到包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用等整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，這種管理模式能減少體檢客戶等待時間，優(yōu)化醫(yī)護(hù)工作，節(jié)約患者就醫(yī)成本，減少醫(yī)療支出，使服務(wù)對象得到最佳品質(zhì)服務(wù)。

2.3規(guī)范化的標(biāo)本處理及檢測儀器、技師的質(zhì)量控制在獲取體檢標(biāo)本前，應(yīng)對患者信息進(jìn)行認(rèn)真核對，做好標(biāo)本采集前的環(huán)境準(zhǔn)備和人員準(zhǔn)備。對于異常的結(jié)果要認(rèn)真復(fù)查核對，查找可能原因，必要時要求客戶復(fù)查。對于檢測后標(biāo)本按規(guī)程處理。檢測儀器及技師的技術(shù)水平直接影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，因此，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，檢驗(yàn)系統(tǒng)的維護(hù)需建立維護(hù)方案，及時校準(zhǔn)，保證儀器和系統(tǒng)處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，才能使檢測結(jié)果成為判斷體檢客戶身體健康情況及指導(dǎo)臨床決策的依據(jù)，即所循的證據(jù)是可靠的。

2.4檢測結(jié)果的隱私保護(hù)及循證信息管理系統(tǒng)工作人員將體檢者的詳細(xì)信息包括病史詢問、聯(lián)系方式、檢查指標(biāo)、健康狀況及隨訪情況等，納入規(guī)范化的個人健康檔案并進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理。體檢報告密封保存必須憑本人身份證件取閱，健管師或醫(yī)師解讀報告時由體檢客戶本人開啟報告，建立體檢者-體檢中心-健康管理師-臨床醫(yī)師的多級報告管理信息系統(tǒng)，做好隨訪工作，動態(tài)觀察受檢者身體狀況，給予科學(xué)健康指導(dǎo)。通過健康檔案的建立，詳細(xì)掌握患者的基線資料，建立具有針對性和實(shí)用性的循證體檢信息管理系統(tǒng)，從而為臨床決策提供正確、可靠的依據(jù)。

2.5檢測的臨界值、陽性結(jié)果確定及評價循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真、慎重地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的信息來診治患者。有證據(jù)顯示，平均舒張壓降到86mmHg時心血管病的病死率最低，82mmHg心血管事件發(fā)生率最低，伴糖尿病患者，平均舒張壓以80mmHg為宜[8-9]。因此，在總檢評價中，健康管理師應(yīng)針對不同體檢人員明確臨界值的含義和確定依據(jù)，不同臨界點(diǎn)的選擇將會影響體檢發(fā)現(xiàn)某種疾病或高危因素的敏感性和特異性，檢測結(jié)果應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞值淖C據(jù)支持。檢測假陽性高的項(xiàng)目結(jié)果分析要慎重，因?yàn)榧訇栃詴w檢客戶帶來心理危害。臨界值判斷失誤及假陽性將會影響對體檢客戶健康情況的評價以及早期的干預(yù)治療措施。

2.6體檢成本核算、滿意度調(diào)查及社會效益根據(jù)體檢客戶的文化教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、心理需求以及性別、年齡、居住地等諸方面差異，進(jìn)行分群健康體檢組合、服務(wù)及管理，運(yùn)用符合特定群體的高質(zhì)量醫(yī)療證據(jù)開展體檢后健康教育，同時，配合醫(yī)院品質(zhì)部開展體檢客戶滿意度調(diào)查，隨時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，既能滿足受眾的個性化需求，又能減少服務(wù)盲點(diǎn)，避免健康資源重復(fù)使用及經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)，提高健康管理效率，減少管理成本，提升社會形象。循證醫(yī)學(xué)“以患者為中心”的指導(dǎo)思想是以患者的需求為起點(diǎn)，以患者滿意為結(jié)果，使醫(yī)務(wù)人員從傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”中解脫出來，讓患者充分參與醫(yī)療過程，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧交流。循證醫(yī)學(xué)是尋找最佳的醫(yī)療決策的過程，而循證健康體檢則是遵循證據(jù)、探尋最佳健康管理途徑的過程，它強(qiáng)調(diào)受眾自愿參與，體現(xiàn)了個體化的特點(diǎn)，結(jié)合了醫(yī)療和健康教育過程，在新醫(yī)療模式下，健康體檢工作中貫徹循證思想符合現(xiàn)代人們的健康觀念，也能符合我國人口的老齡化和疾病譜變化對醫(yī)學(xué)提出的新要求。體檢工作者通過循證實(shí)踐，能夠進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)技行為，提高醫(yī)學(xué)研究能力，促進(jìn)體檢決策的科學(xué)化；體檢客戶通過循證體檢過程，能夠獲得可靠的體檢證據(jù)及科學(xué)的健康保健信息，最大限度地滿足健康需求，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。