循證醫學健康體檢的必要性

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1在健康體檢工作中遵循循證思想的意義

1.1為臨床提供可信的大樣本檢測數據，促進學科研究交叉發展一篇高質量的醫學論文，需要大樣本、多中心、隨機方法設置合理及真實準確的受檢數據支持，而這樣的醫學論文又是系統評價META分析可信度高低的基礎。據統計，目前國內大部分臨床研究論文質量較低，受檢樣本量低是造成這一結果的重要原因。健康體檢基于其自身特點，大量的受檢人群及數據正能彌補臨床研究中這一缺陷，從而為循證醫學提供高質量的研究文獻。同時，全身健康體檢的開展，為多學科的合作研究奠定基礎。合作研究是現代科技發展的必然趨勢，可以揭示學科研究的深入程度和學科之間的交叉情況，這也符合循證醫學研究的學科特點。

1.2疾病譜的改變導致健康體檢工作需要多因素考慮隨著人們生活方式和疾病譜的變化，醫學實踐必將從單純個體的生理和病理學研究轉向群體的心理因素和社會環境因素的研究。目前疾病年齡分布曲線較行為危險因素右移，說明疾病的發生與行為危險因素存在時間的延遲。危險因素對人體產生的危害需要經過一個相當長的潛伏期才能夠充分暴露出來，現在所看到的醫療壓力，實際上是反映了20年前乃至更早由于行為危險因素導致的健康危害。目前上班族的行為危險因素明顯高于退休族。因此在健康體檢中，對上班族著重加強個人史詢問，進行健康教育和健康促進，從而預防未來幾十年由于不良行為及生活方式造成的疾病負擔和經濟損失，對中老年人群則加強疾病的診斷治療工作。

1.3健康體檢項目、檢測手段隨臨床證據改變國外自二十世紀六十年代開始采用乳腺X射線攝影進行大規模乳腺癌篩查，這是因為西方國家婦女乳腺多為脂肪型，乳腺X射線攝影可很好顯示病變，而亞裔婦女乳腺以致密型多見，乳腺X射線攝影對致密型腺體組織中腫塊不敏感，易漏診、誤診[4]。因此，在健康體檢項目組合中，對乳腺進行常規彩超篩查。第三屆國際糖尿病會議和美國糖尿病協會建議，檢測HbAlc可以反映6~8周血糖控制水平，不受抽血時間、患者是否用藥、是否空腹等因素影響，是判定糖尿病長期控制情況的良好指標[5]，據此，對家族史、既往史、現病史有血糖增高的患者進行定期HbAlc檢測。

1.4早期可靠健康檢測可以有效控制疾病發展，減輕患者負擔通過循證醫學最佳證據，早期針對性合理健康體檢，可以有效減少發病危險因素，有利于指導高危人群進行預防；同時，運用適合健康教育活動主、客體特征的高質量證據開展健康教育活動，指導患者進行生活方式調理，通過患者需求和成本-效益分析，最大限度地保護患者利益，減輕患者負擔。李琦[6]的研究顯示，健康教育對患者遵醫行為有顯著影響，因此應該加強證據指導下相關知識的健康教育。

1.5滿足受檢者及家屬的期望值，保障醫護人員合法權益健康體檢與臨床醫患交流的最大區別就是將患者的被動治療轉為對健康服務的主動要求，即將就診者看作“客戶”而不是單純意義的“患者”對待，這種以患者為主導的醫學模式正是循證醫學的模式特點。在循證健康體檢過程中，讓受檢者積極參與整個決策及實施過程，同時，結合其期望值提供一系列的價值數值，使其決定接受哪種體檢診療過程，滿足其高質量的服務要求和價值取向。同時，由于受檢者法制觀念的增強和醫療認知的局限性，導致醫患糾紛時有發生，因此，體檢工作者在行使職責時一定要做到有據可依、有證可查，遵循循證實踐，讓患者享有充分的知情權和決策權，避免決策時的隨意性，使受檢者和家屬理解健康體檢工作是建立在科學規范循證的證據基礎上。從某種角度講，提倡循證健康體檢既是對體檢者與社會負責，也是對健康管理師自身的保護。

1.6為臨床教學服務，提高健康管理師獲取證據資源的水平在新的醫療、教學、科研三位一體模式下，健康管理師必須學會將健康體檢和臨床、教學科研有機地結合，具備較強的收集、評估和利用證據進行決策的能力，在體檢實踐中要充分考慮臨床證據的科學性、有效性和合理性，根據客戶的實際情況，將現有的最佳的臨床研究證據融入體檢思維和決策中，才能將健康體檢成果進一步轉化為臨床效益，有效提高疾病的診療水平，指導健康教育，實現循證思想與體檢工作相互促進的良性循環，這正是循證健康體檢宗旨所在。

2循證思想在健康體檢流程中的應用探討

2.1受檢者病史詢問及體檢項目組合對體檢客戶進行詳實的病史詢問，結合循證醫學報道過或未經循證醫學證實但與疾病發病相關的危險因素，進行體檢組合。如40歲以上的人群中，腹型肥胖糖尿病患病率為35.0%(以腰圍為判斷標準)和36.7%(以腰臀比為判斷標準)，即應對該年齡段高危人群健康體檢組合時進行常規體重指數、腹內脂肪測定等檢測[7]。對腫瘤早期診斷、療效檢測、復發及轉移判斷十分有價值的腫瘤標志物檢測，應在體檢組合中注重循證的支持，如疾病指南、標志物應用指南、標志物應用分級系統推薦意見等；而用于篩檢上還應注意考慮它的利弊比。任何體檢項目的組合應考慮是否與“金標準”進行過比較或是否為目前公認的可靠方法，這是保證檢測項目結果真實可靠的關鍵。

2.2體檢項目檢測流程管理在體檢項目實施的整個過程中，應積極貫徹循證思想，探索適合現代健康體檢的標準化、優化、簡化及增效管理。在體檢操作過程中樹立全面質量意識，運用系統科學原理，優化體檢程序，提高體檢效率和體檢質量，合理安排體檢各個環節的前后次序，營造安靜體檢環境，安排專職導醫導檢，公示每項檢查要求。將單一醫技質量管理上升到包括醫療質量、醫療環境、服務流程、服務態度、醫療費用等整體醫療服務質量的管理，這種管理模式能減少體檢客戶等待時間，優化醫護工作，節約患者就醫成本，減少醫療支出，使服務對象得到最佳品質服務。

2.3規范化的標本處理及檢測儀器、技師的質量控制在獲取體檢標本前，應對患者信息進行認真核對，做好標本采集前的環境準備和人員準備。對于異常的結果要認真復查核對，查找可能原因，必要時要求客戶復查。對于檢測后標本按規程處理。檢測儀器及技師的技術水平直接影響檢測結果的準確性和可靠性，因此，應遵循循證醫學的質量控制監測標準，嚴格執行《臨床實驗室管理辦法》，檢驗系統的維護需建立維護方案，及時校準，保證儀器和系統處于良好運轉狀態，才能使檢測結果成為判斷體檢客戶身體健康情況及指導臨床決策的依據，即所循的證據是可靠的。

2.4檢測結果的隱私保護及循證信息管理系統工作人員將體檢者的詳細信息包括病史詢問、聯系方式、檢查指標、健康狀況及隨訪情況等，納入規范化的個人健康檔案并進行計算機系統管理。體檢報告密封保存必須憑本人身份證件取閱，健管師或醫師解讀報告時由體檢客戶本人開啟報告，建立體檢者-體檢中心-健康管理師-臨床醫師的多級報告管理信息系統，做好隨訪工作，動態觀察受檢者身體狀況，給予科學健康指導。通過健康檔案的建立，詳細掌握患者的基線資料，建立具有針對性和實用性的循證體檢信息管理系統，從而為臨床決策提供正確、可靠的依據。

2.5檢測的臨界值、陽性結果確定及評價循證醫學要求醫務人員認真、慎重地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的信息來診治患者。有證據顯示，平均舒張壓降到86mmHg時心血管病的病死率最低，82mmHg心血管事件發生率最低，伴糖尿病患者，平均舒張壓以80mmHg為宜[8-9]。因此，在總檢評價中，健康管理師應針對不同體檢人員明確臨界值的含義和確定依據，不同臨界點的選擇將會影響體檢發現某種疾病或高危因素的敏感性和特異性，檢測結果應當得到充分的證據支持。檢測假陽性高的項目結果分析要慎重，因為假陽性會對體檢客戶帶來心理危害。臨界值判斷失誤及假陽性將會影響對體檢客戶健康情況的評價以及早期的干預治療措施。

2.6體檢成本核算、滿意度調查及社會效益根據體檢客戶的文化教育程度、職業特點、心理需求以及性別、年齡、居住地等諸方面差異，進行分群健康體檢組合、服務及管理，運用符合特定群體的高質量醫療證據開展體檢后健康教育，同時，配合醫院品質部開展體檢客戶滿意度調查，隨時發現工作中存在的問題，既能滿足受眾的個性化需求，又能減少服務盲點，避免健康資源重復使用及經費浪費，提高健康管理效率，減少管理成本，提升社會形象。循證醫學“以患者為中心”的指導思想是以患者的需求為起點，以患者滿意為結果，使醫務人員從傳統的“生物醫學模式”中解脫出來，讓患者充分參與醫療過程，促進醫患關系的和諧交流。循證醫學是尋找最佳的醫療決策的過程，而循證健康體檢則是遵循證據、探尋最佳健康管理途徑的過程，它強調受眾自愿參與，體現了個體化的特點，結合了醫療和健康教育過程，在新醫療模式下，健康體檢工作中貫徹循證思想符合現代人們的健康觀念，也能符合我國人口的老齡化和疾病譜變化對醫學提出的新要求。體檢工作者通過循證實踐，能夠進一步規范醫技行為，提高醫學研究能力，促進體檢決策的科學化；體檢客戶通過循證體檢過程，能夠獲得可靠的體檢證據及科學的健康保健信息，最大限度地滿足健康需求，進一步促進醫患關系的改善。