中醫(yī)內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)體會(huì)

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1EBM的涵義

EBM是一門(mén)遵循證據(jù)的科學(xué)，核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準(zhǔn)確而明智地運(yùn)用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出每個(gè)患者的最佳治療方案[2-3]。是“以人為本”及個(gè)體優(yōu)化治療價(jià)值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)和計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)已悄然與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。中醫(yī)要現(xiàn)代化和國(guó)際化，中醫(yī)教學(xué)必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實(shí)踐的必然趨勢(shì)。

2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學(xué)方式的缺陷

近年中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容也囿于教科書(shū)、醫(yī)學(xué)刊物的研究報(bào)告和教師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)等。表現(xiàn)在：①教材與教學(xué)大綱的編寫(xiě)、更新周期嚴(yán)重滯后，教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。②教學(xué)方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動(dòng)，教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨，對(duì)學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。③倚重于課本理論知識(shí)，培養(yǎng)目標(biāo)模糊，不與時(shí)俱進(jìn)，偏重于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)。④臨床工作強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)的緊密結(jié)合，療效是檢驗(yàn)臨床工作是否有效的至高標(biāo)準(zhǔn)。倘若一貫地強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，就會(huì)出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實(shí)際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯(cuò)誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用。

3實(shí)施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)存在的問(wèn)題及解決方法

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時(shí)日，原因有：①教師知識(shí)更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主，這就要求教師主動(dòng)提高文獻(xiàn)檢索能力和學(xué)習(xí)能力，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。②學(xué)生應(yīng)從理論課開(kāi)始，重視學(xué)習(xí)EBM理念，掌握其要點(diǎn)。這就要求從學(xué)校層面強(qiáng)調(diào)教師和學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以解決以上問(wèn)題。

3.1基于教師的要求

限制實(shí)施一個(gè)目標(biāo)的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式。教育中醫(yī)學(xué)本科生在繼承祖國(guó)醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上，主動(dòng)地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練，提高學(xué)生主動(dòng)運(yùn)用EBM的理念、方法，主動(dòng)更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，將最佳的研究證據(jù)有意識(shí)地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)對(duì)教師自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學(xué)習(xí)EBM的新知識(shí)、新證據(jù)、新進(jìn)展，才能給予學(xué)生更好地講授。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以傳授書(shū)本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識(shí)為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強(qiáng)化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力，加強(qiáng)收集、評(píng)估和利用證據(jù)進(jìn)行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)更新及補(bǔ)充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識(shí)。

3.2基于學(xué)生的要求

EBM實(shí)踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識(shí)的基礎(chǔ)上到臨床實(shí)踐的跨越。EBM不能取代扎實(shí)的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識(shí)和基本概念后才能充分利用好EBM知識(shí)深入學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學(xué)習(xí)中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時(shí)，也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學(xué)習(xí)觀念。建議帶著要掌握的知識(shí)點(diǎn)（問(wèn)題）去學(xué)習(xí)，圍繞知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)這一思路進(jìn)行。中醫(yī)有獨(dú)特的理論體系，和辨證施治的實(shí)踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，在各個(gè)具體的實(shí)踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，自覺(jué)運(yùn)用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習(xí)手段，充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)收集最新的研究文獻(xiàn)，在實(shí)踐中體會(huì)EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)、“以人為本”的時(shí)代精神。

3.3EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運(yùn)用

教授完理論課，中醫(yī)本科生進(jìn)入到一個(gè)全新的學(xué)習(xí)環(huán)境。此時(shí)帶教老師可用具體的臨床病例按照脈、因、證、治、理、法、方藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出臨床病例討論題，應(yīng)用EBM的知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析討論，核心在于利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在于“用”字，具體可按國(guó)際通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓脹（肝硬化失代償期）為例，我們會(huì)面對(duì)這樣一個(gè)問(wèn)題：鼓脹并發(fā)的門(mén)脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時(shí)介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法?這是EBM第一步，提出具體的臨床問(wèn)題。而學(xué)會(huì)提出問(wèn)題是運(yùn)用EBM技能之第一步。而問(wèn)題一定是有實(shí)質(zhì)意義的，感興趣的，排除繁雜無(wú)用的因素，明確目的和方向。I（Intervention）干預(yù)。針對(duì)第一步提出的問(wèn)題，采取怎樣的干預(yù)（治療方案）。如采用怎樣的中西醫(yī)結(jié)合治療方案、中醫(yī)治療方案或單純的西醫(yī)治療方案等，如就門(mén)脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門(mén)-奇斷流術(shù)，還是門(mén)-體斷流術(shù)，或是TIPS術(shù)等這些具體的問(wèn)題提出后，就會(huì)檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問(wèn)題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）是對(duì)照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，治如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、西醫(yī)的治療方案。每一種方案都有其利弊。這就要求醫(yī)生作出一個(gè)正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)合患者的實(shí)際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，但不能因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）治療結(jié)局。如對(duì)于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。EBM有較完整的評(píng)價(jià)體系。要遵循EBM原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的有效真實(shí)性。以大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)為臨床療效評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其次為非隨機(jī)同期病例對(duì)照研究，而以個(gè)例報(bào)道、專(zhuān)家個(gè)人意見(jiàn)等級(jí)別較低。具體而言，還是以鼓脹為例，掌握了鼓脹的有關(guān)中西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)前提下，根據(jù)具體病例提出具體問(wèn)題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識(shí)，遵循EBM原則，評(píng)價(jià)所獲取的臨床研究證據(jù)的真實(shí)重要性，在老師的指導(dǎo)下，甄別出對(duì)具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，確定學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)，漸漸學(xué)會(huì)用EBM理念解決實(shí)際的臨床問(wèn)題。

4結(jié)語(yǔ)

EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學(xué)模式，同時(shí)也對(duì)高校教師個(gè)人提出更高要求，對(duì)教學(xué)方式是新的挑戰(zhàn)。但老思維解決不了新形勢(shì)下出現(xiàn)的新問(wèn)題。對(duì)教師和學(xué)生而言，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，不斷提高自學(xué)能力，用EBM的學(xué)習(xí)方法，才能提升本科教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展。