循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)析

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一、資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)研究對(duì)象為醫(yī)學(xué)類本科生和研究生;(2)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)指開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程及循證臨床實(shí)踐技能培養(yǎng);(3)描述循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容與方法;(4)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐觀點(diǎn)、知識(shí)、技能、態(tài)度、行為或患者臨床結(jié)局影響;(5)研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究(包括與對(duì)照組比較研究和課程前后研究)以及描述性研究;(6)描述教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法;(7)報(bào)告教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。排除研究結(jié)局指標(biāo)僅為循證醫(yī)學(xué)知曉度、滿意度或了解度的相關(guān)文獻(xiàn)。

2.檢索策略。檢索詞包括循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)信息、信息檢索、臨床問(wèn)題、臨床試驗(yàn)、臨床實(shí)踐、證據(jù)、評(píng)價(jià)、教學(xué)、效果。計(jì)算機(jī)檢索1996年1月至2011年4月中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisk),同時(shí)追查所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)。兩名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。首先瀏覽文章題目和摘要,確定相關(guān)性后通過(guò)閱讀全文判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn),如遇分歧經(jīng)由第三者討論解決。根據(jù)JenniferR.Kogan[1]和GemmaFlores-Mateo[2]的研究證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定本研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法如下:(1)研究目的明確;(2)研究對(duì)象適合干預(yù)和評(píng)價(jià);(3)詳細(xì)描述了評(píng)價(jià)方法;(4)評(píng)價(jià)方法易于實(shí)施、可重復(fù)性高;(5)前瞻性研究(研究方案設(shè)計(jì)先于數(shù)據(jù)采集);(6)控制混雜因素;(7)測(cè)定評(píng)價(jià)方法的真實(shí)性;(8)結(jié)果與結(jié)論的一致性。符合上述標(biāo)準(zhǔn)給予1分,不滿足標(biāo)準(zhǔn)則給予0分。將管理學(xué)領(lǐng)域的KirkpatrickHierarchy與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果指標(biāo)相結(jié)合對(duì)研究證據(jù)分為如下4級(jí)[3]。1級(jí),評(píng)價(jià)研究對(duì)象對(duì)循證實(shí)踐的反應(yīng)(包括觀點(diǎn)、態(tài)度、理論、技能行為),但未對(duì)比實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)前后的改變;2a級(jí),評(píng)價(jià)研究對(duì)象循證實(shí)踐觀點(diǎn)或態(tài)度的改變;2b級(jí),評(píng)價(jià)研究對(duì)象循證實(shí)踐相關(guān)理論或技能的改變;3級(jí),評(píng)價(jià)研究對(duì)象循證實(shí)踐行為的改變;4級(jí),評(píng)價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者臨床結(jié)局的影響。

4.信息提取。兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,并交叉核對(duì)。提取的信息主要包括:研究對(duì)象基本資料;循證醫(yī)學(xué)課程的開(kāi)課時(shí)間、教學(xué)內(nèi)容及授課方式;研究的方法學(xué)質(zhì)量;循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)工具的名稱、評(píng)價(jià)條目、評(píng)分方法和評(píng)價(jià)結(jié)果。計(jì)算文獻(xiàn)納入及信息提取過(guò)程中的評(píng)價(jià)者信度,Kappa值的計(jì)算和解釋參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法[4]。

5.統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,從不同層面對(duì)納入研究的主題內(nèi)容和研究類型進(jìn)行分析與整合,描述當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及教學(xué)評(píng)價(jià)工具,分析某項(xiàng)教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法的分布情況。對(duì)于數(shù)值變量資料,則采用RevMan5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD及其95%表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果,見(jiàn)附圖。共檢出相關(guān)文獻(xiàn)346篇,瀏覽標(biāo)題和摘要后初步確定92篇,閱讀全文后納入15篇。Kappa值為0.75,提示評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)篩選的意見(jiàn)較為一致。

2.納入研究的基本特征。納入研究主要分布于2005至2011年;此外,2001年1篇。2項(xiàng)研究的對(duì)象為四川大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士和博士、1項(xiàng)是廣西中醫(yī)學(xué)院碩士、2項(xiàng)是中醫(yī)學(xué)本科生、1項(xiàng)是臨床醫(yī)學(xué)?？粕?其余9項(xiàng)均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生。2項(xiàng)研究由教學(xué)研究課題資助完成,其中1項(xiàng)是廣西壯族自治區(qū)教育廳“學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展專項(xiàng)課題研究”資助項(xiàng)目、1項(xiàng)是齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教育科學(xué)研究課題。

3.納入研究的質(zhì)量與分級(jí)。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究設(shè)計(jì)類型如下:1項(xiàng)課程前后對(duì)照研究、4項(xiàng)教學(xué)現(xiàn)狀描述、6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、4項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。僅有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)描述隨機(jī)分配方案產(chǎn)生的方法,即根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表生成隨機(jī)數(shù)。各項(xiàng)教學(xué)評(píng)價(jià)均采用了主觀性的評(píng)價(jià)指標(biāo)但未實(shí)施盲法,故存在測(cè)量性偏倚的潛在可能性。本文納入研究最高分7分,平均5.6分。均屬于前瞻性研究,11項(xiàng)研究詳細(xì)描述了教學(xué)效果的評(píng)價(jià)方法,9項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)方法具有可重復(fù)性,僅1項(xiàng)研究通過(guò)測(cè)定信度和效度客觀反映教學(xué)評(píng)價(jià)工具的真實(shí)性。納入研究的KirkpatrickHierarchy分級(jí)如下:11項(xiàng)1級(jí)證據(jù)、1項(xiàng)2a級(jí)證據(jù)、1項(xiàng)2b級(jí)證據(jù)、2項(xiàng)3級(jí)證據(jù),無(wú)4級(jí)研究證據(jù)。

4.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法。四川大學(xué)為醫(yī)學(xué)碩士和博士于第二學(xué)年開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程,廣西中醫(yī)學(xué)院為中醫(yī)學(xué)碩士在第一學(xué)年開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程,甘肅中醫(yī)學(xué)院為中醫(yī)學(xué)本科生于第二學(xué)年開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程,其余授課時(shí)間均在高年級(jí)或?qū)嵙?xí)階段。授課形式如開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)必修課以及將循證醫(yī)學(xué)方法運(yùn)用于內(nèi)科教學(xué)、兒科教學(xué)和婦產(chǎn)科教學(xué)等。納入研究中的循證醫(yī)學(xué)必修課程教學(xué)采用教材授課,教學(xué)方式以課堂講授為主、輔以分組討論和上機(jī)。臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段循證醫(yī)學(xué)無(wú)專門教材,教學(xué)內(nèi)容主要根據(jù)臨床病例自行設(shè)計(jì),圍繞循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法原則“提出問(wèn)題、查找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評(píng)價(jià)”,指導(dǎo)學(xué)生用循證的理念和方法解決臨床問(wèn)題。

5.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。7項(xiàng)研究運(yùn)用兩種及以上方法評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。11項(xiàng)研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方式、1項(xiàng)研究采用學(xué)生自我評(píng)價(jià)量表、6項(xiàng)研究采用理論考試成績(jī)、5項(xiàng)研究采用臨床技能考核、3項(xiàng)研究根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法原則制定循證病案。定性分析問(wèn)卷和量表的評(píng)價(jià)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床知識(shí)的理解和運(yùn)用能力、獲取醫(yī)學(xué)信息能力、分析問(wèn)題和解決臨床問(wèn)題的能力以及批判性思維能力。對(duì)循證醫(yī)學(xué)理論考試成績(jī)與臨床技能考核成績(jī)分別作Meta分析,結(jié)果表明循證醫(yī)學(xué)組學(xué)生理論考試的平均分高于對(duì)照組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD0.60,95%CI(0.26,0.94),P<0.00001);循證醫(yī)學(xué)組學(xué)生臨床技能考核的平均分高于對(duì)照組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD1.28,95%CI(0.79,1.78),P=0.00005)。

三、討論

1.運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)客觀分析循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。將KirkpatrickHierarchy運(yùn)用于我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究,借鑒國(guó)外的教學(xué)評(píng)價(jià)方法制定研究證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均是本研究的特色和創(chuàng)新之處。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用嚴(yán)格的選擇和評(píng)價(jià)方法,去粗取精、去偽存真,將真實(shí)、可靠且有應(yīng)用價(jià)值的信息進(jìn)行合成,是重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來(lái)源。本研究首次運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行分析和整合,評(píng)價(jià)我國(guó)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)以及教學(xué)效果評(píng)價(jià)工具、方法和結(jié)果。系統(tǒng)評(píng)價(jià)教學(xué)效果研究的質(zhì)量表明,現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果研究未能反映患者臨床結(jié)局的改變情況,多數(shù)研究未對(duì)比給予教學(xué)措施前后的效果,對(duì)主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)未施加盲法,未測(cè)定教學(xué)評(píng)價(jià)工具的信度和效度,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果的研究方法有待改進(jìn)。

2.開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué),提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期存在著重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書學(xué)習(xí),培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生存在創(chuàng)新意識(shí)薄弱、思維不夠活躍、動(dòng)手能力、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)注重學(xué)習(xí)方法和科學(xué)思維的培養(yǎng),使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者[5]。本研究表明,開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué),使醫(yī)學(xué)生根據(jù)所提出的問(wèn)題,查找最佳的研究證據(jù),評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性,運(yùn)用證據(jù)并后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐過(guò)程,能夠提高醫(yī)學(xué)生的理論水平以及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等實(shí)踐能力。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式靈活多樣,可以運(yùn)用啟發(fā)式、小組討論式和課堂理論知識(shí)與課外的實(shí)際運(yùn)用相結(jié)合,通過(guò)建立跨學(xué)科、多學(xué)科參與的教學(xué)組,定期交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和成果[6]。臨床實(shí)踐的主要目的是為了使患者得到最優(yōu)化的診斷和治療方案、取得最佳的治療效果,醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)是如何應(yīng)用最新且真實(shí)的證據(jù)為患者制定最佳的個(gè)性化診療方案[7]。循證醫(yī)學(xué)提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是提升醫(yī)學(xué)理論水平和臨床實(shí)踐能力有效途徑。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)知識(shí)的自我更新,在工作和科研中不斷提高臨床知識(shí)和技能,將最佳的研究證據(jù)運(yùn)用于臨床診療和決策,改善患者的臨床結(jié)局并使患者受益。