小兒發(fā)熱循證醫(yī)學評析

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一、評估方法

在8個項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外，隨機選擇6個非項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為對照組，分別對干預組和對照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的小兒發(fā)熱門診處方進行抽樣調(diào)查。選取干預組和對照組2009年9-10月（干預前）所有小兒發(fā)熱處方，分別為2251份和2822份；選取干預組和對照組2010年9-10月（干預后）小兒發(fā)熱處方2520份和2457份。統(tǒng)計這些小兒發(fā)熱門診處方的輸液比例和抗生素使用比例，比較干預前后的變化情況。

二、干預方案

中英GTF項目組引進英國小兒發(fā)熱NICE指南（NationalInstituteforHealthandClinicalExcel－lence），在廣泛征求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生意見的基礎(chǔ)上，由省級醫(yī)院兒科專家翻譯并修訂成符合中國農(nóng)村實際的中文版小兒發(fā)熱診療指南，同時對干預組所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生進行為期3天的培訓。項目組根據(jù)小兒發(fā)熱診療指南，制訂了專門的小兒發(fā)熱門診處方，有助于醫(yī)生在診療過程中提醒自己按指南進行規(guī)范化診療。江山市衛(wèi)生局為提高醫(yī)生實施小兒發(fā)熱循證醫(yī)學的積極性，要求干預組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將其納入績效考核。同時，為改變患者對抗生素使用的錯誤觀念，對干預組農(nóng)村居民進行了廣泛的健康教育。

三、評估結(jié)果

小兒發(fā)熱循證醫(yī)學實施1年以后，干預組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的小兒發(fā)熱輸液比例從干預前的63.44%下降到干預后52.30%，下降了11.14個百分點；同期，對照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的小兒發(fā)熱輸液比例不降反升，從48.94%上升到61.05%，上升了12.11個百分點。干預組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的小兒發(fā)熱抗生素使用比例從干預前的63.79%下降到54.92%，下降了8.87個百分點；同期，對照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的小兒發(fā)熱抗生素使用比例從54.57%上升到66.06%，上升了12.90個百分點。

四、討論

與對照組相比，實施小兒發(fā)熱循證醫(yī)學的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有效地降低了輸液和抗生素使用的比例。由于醫(yī)患之間存在明顯的信息不對稱，要改變抗生素濫用的局面，從供方著手改變醫(yī)生過度使用抗生素的行為比較有效，國際上許多干預研究都通過提高醫(yī)生合理使用抗生素的技能來改變醫(yī)生過度使用抗生素的行為，并取得顯著成效[4~5]。在我國，對醫(yī)生進行合理使用抗生素的培訓之前，首先需要消除醫(yī)生過度使用抗生素的經(jīng)濟激勵。本研究恰逢鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點基本藥物制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生不再有過度使用抗生素的經(jīng)濟激勵，因此基本藥物制度改革是本研究取得成效的重要制度保障。另外，國家基本藥物制度只是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面實施，縣級醫(yī)院和村衛(wèi)生室仍未改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，過度使用抗生素的情況普遍存在，在一定程度上影響了小兒發(fā)熱循證醫(yī)學的實施效果。因為抗生素的使用的確從表相上快速降低了患兒體溫，讓患兒家長認為抗生素的使用是治療小兒發(fā)熱的有效辦法，因此更相信“醫(yī)療技術(shù)水平較高”的縣級醫(yī)院和“藥到病除”的鄉(xiāng)村醫(yī)生，而不相信鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生不用抗生素的醫(yī)囑，從而降低了患者減少抗生素使用的依從性。