循證醫(yī)學(xué)非形式邏輯運用

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一、證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)和非形式邏輯

自1972年以來，一個新的醫(yī)學(xué)范式逐漸興起，這就是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）或科學(xué)醫(yī)學(xué)(scientificmedicine)，國內(nèi)譯作“循證醫(yī)學(xué)”（EBM）。這個理念首先由蘇格蘭流行病學(xué)家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對健康服務(wù)的隨想》一書中提出。由于他的努力倡導(dǎo)，這個理念漸漸得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。循證醫(yī)學(xué)不再強調(diào)直覺、無系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎(chǔ)，而強調(diào)來自臨床研究證據(jù)的審查。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師的新技能，包括有效的文獻(xiàn)研究和評估臨床文獻(xiàn)的證據(jù)的形式規(guī)則的應(yīng)用。它的出現(xiàn)，提出了與認(rèn)識論、科學(xué)哲學(xué)和非形式邏輯相關(guān)的問題。作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)包括新證據(jù)的發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造、評估和應(yīng)用，以及證據(jù)的實際使用的影響的評估。作為藝術(shù)的醫(yī)學(xué)，涉及感知技能以及這種技能和語言、講述、推理、情感方面的知識的系統(tǒng)應(yīng)用，以獲得期望的結(jié)果。作為科學(xué)和藝術(shù)的醫(yī)學(xué)都是以證據(jù)為基礎(chǔ)的：仔細(xì)觀察；用診斷或預(yù)測的術(shù)語解釋這些觀察；用風(fēng)險和預(yù)測因素的術(shù)語研究和辨識原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個過程也是證據(jù)生成和證據(jù)驅(qū)動的。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的另一重要方面是，如何在醫(yī)學(xué)推理過程中使用證據(jù)。病人受傷害可能因基于劣質(zhì)證據(jù)的診斷和治療，也可能因不適當(dāng)?shù)厥褂米C據(jù)。病人從好證據(jù)的恰當(dāng)使用受益，也可能受到劣質(zhì)證據(jù)或證據(jù)的不正確使用的傷害［1］8-9。

總之，好證據(jù)的生成以及在好推理和決策中的使用是科學(xué)醫(yī)學(xué)的核心。科學(xué)方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據(jù)的批判性評論；形成一個假說；觀察或?qū)嶒灒〝?shù)據(jù)收集，使用某種測量；記錄發(fā)現(xiàn)；使用定性和定量方法分析和解釋發(fā)現(xiàn)；證實或否證假說；形成新假說或進(jìn)一步探究和實踐的方向。在醫(yī)學(xué)中，“證據(jù)”的含義是：通過經(jīng)驗、觀察性研究或?qū)嶒灩ぷ鳙@得的任何堅實的或虛弱的數(shù)據(jù)或信息。數(shù)據(jù)或信息必定與理解問題（病例）或做出關(guān)于該病例的臨床決策（診斷、治療或護(hù)理）有某種程度的相關(guān)性。證據(jù)并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。據(jù)此，我們應(yīng)該注意與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的三個定義：（1）系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、評價和使用作為臨床決策基礎(chǔ)的當(dāng)下研究的發(fā)現(xiàn)物的過程。（2）對現(xiàn)存最佳證據(jù)的仔細(xì)的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據(jù)與臨床專門技術(shù)和病人價值的整合。循證醫(yī)學(xué)有7大步驟：（1）確認(rèn)所需要的證據(jù)———表述須回答的有關(guān)病人的問題。（2）生成證據(jù)———搜尋證據(jù)。（3）使用證據(jù)———為臨床決策選擇最佳可利用證據(jù)。（4）證據(jù)的整合使用———將證據(jù)與臨床知識、經(jīng)驗和實踐聯(lián)系起來，將證據(jù)與病人的價值和偏好聯(lián)系起來。（5）特殊背景下的證據(jù)的使用———在臨床治療中使用證據(jù)以解決病人的問題。（6）權(quán)衡影響———評估這個病例中證據(jù)使用的效果。（7）超越已達(dá)到的———教授和開展循證醫(yī)學(xué)實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫(yī)學(xué)的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區(qū)醫(yī)療中的理解和決策的思考與推理的系統(tǒng)。它規(guī)定有效推理，這種推理幫助我們理解醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的意義和證明回應(yīng)這種現(xiàn)象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當(dāng)性［1］13-16。

人們曾經(jīng)論證，接近非形式邏輯已對澄清衛(wèi)生保健中證據(jù)的角色貢獻(xiàn)頗多。兩個傳統(tǒng)非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發(fā)展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫(yī)學(xué)的潛在貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的使用，傾向于將一個更為理性和基礎(chǔ)的方法引進(jìn)醫(yī)學(xué)實踐，使用更好利用的研究證據(jù)將把臨床決策放在一個更客觀的基礎(chǔ)上。而且，研究證據(jù)的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。實驗研究表明，醫(yī)師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫(yī)師發(fā)覺推理謬誤的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36%-42%的謬誤未被發(fā)現(xiàn)。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據(jù)實踐的應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性。霍頓（R.Horton）指出，“醫(yī)師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質(zhì)疑一個臨床論證，以發(fā)現(xiàn)其弱點或其有效性的根據(jù)。”他得出結(jié)論，“論證是醫(yī)學(xué)思維的基本單元”，證據(jù)分析的結(jié)構(gòu)性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。

二、圖爾敏模式的正當(dāng)理由和循證醫(yī)學(xué)

從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結(jié)論和推出關(guān)系。但是，從辯證的或?qū)υ挼挠^點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰(zhàn)-回應(yīng)對話（即某個論點的提議者回答由挑戰(zhàn)者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規(guī)則支配的方式進(jìn)行，這些規(guī)則規(guī)定參與者的角色和批判性過程的標(biāo)準(zhǔn)［3］。獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產(chǎn)品。該過程對于理解論證是基礎(chǔ)性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，即作為過程的論證，我們才能理解作為產(chǎn)品的論證的結(jié)構(gòu)。在這樣的框架內(nèi)理解論證，就不只是析出它的前提、結(jié)論和支持關(guān)系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構(gòu)成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結(jié)構(gòu)得出的，即不是論證的微觀結(jié)構(gòu)的要素，而是論證的宏觀結(jié)構(gòu)的要素。

在圖爾敏看來，論證結(jié)構(gòu)上的區(qū)別是被一個對話者可能向某個準(zhǔn)備提出和辯護(hù)某個論點的人問不同問題激發(fā)而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當(dāng)理由，一些比另一些更強。循證醫(yī)學(xué)尋求加強第四類型正當(dāng)理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當(dāng)理由，即使在可能保證正當(dāng)理由的研究數(shù)據(jù)缺乏的情況下。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數(shù)據(jù)，或者他們對研究數(shù)據(jù)的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個醫(yī)師的經(jīng)驗和直覺可能潛在地作為正當(dāng)理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據(jù)和基于證據(jù)的推論之間的關(guān)系明確化，因此，對于對話中的團體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結(jié)構(gòu)性模式，關(guān)心顯示論證的體系結(jié)構(gòu)［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時源自經(jīng)驗的主張勝過臨床研究的那些，而醫(yī)學(xué)決定是在這樣一個語境中做出的，實踐決定常常是交互作用的目標(biāo)，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關(guān)注。

三、沃爾頓的對話理論和循證醫(yī)學(xué)

著名加拿大非形式邏輯學(xué)家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎(chǔ)上提出了更為系統(tǒng)的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關(guān)于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評價論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個團體之間進(jìn)行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態(tài)、參與者的目標(biāo)和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進(jìn)還是妨礙對話目標(biāo)的實現(xiàn)。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團體的目標(biāo)都是要通過把其他團體當(dāng)作承諾的那些命題作為前提來說服其他團體接受某個特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當(dāng)斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應(yīng)者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個相反主張（復(fù)合對話）。在復(fù)合的說服性對話（提議者和回應(yīng)者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當(dāng)對話成功要求解決意見沖突時，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標(biāo)是將信息從一個團體傳到另一個團體，如訪談、咨詢專家等。一個參與者需求信息，其他參與者提供信息，結(jié)果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態(tài)是利益沖突，首要目標(biāo)不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達(dá)成一個理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領(lǐng)會另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當(dāng)然想使自己的利益最大化。

對話的目標(biāo)是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當(dāng)?shù)摹谫Y間的談判、法律中的調(diào)解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標(biāo)是參與者按照給定的證明標(biāo)準(zhǔn)，集體證明某個特殊命題或表明在知識的現(xiàn)階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據(jù)已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當(dāng)位置提出進(jìn)一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團體的目標(biāo)是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細(xì)的事變所促成，它是引起情感逐步增強的導(dǎo)火索。在論辯階段，兩個團體采取了頑固的或“孩子氣的”態(tài)度。爭吵的真正目的是深層情感的導(dǎo)瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經(jīng)常發(fā)生，并能服務(wù)于一定的目標(biāo)。商議對話可以在發(fā)生于一個主體自身（作為一種內(nèi)部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標(biāo)和已知的或預(yù)期的情景事實，什么是行動的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫(yī)學(xué)研究。厄普舍和克萊克發(fā)現(xiàn)，6種基本對話類型中的5種在臨床實踐中存在。說服對話在臨床實踐中處處可見。該過程是二價的，即可能是一個病人試圖說服衛(wèi)生保健的供應(yīng)者，或者反過來。但是，也會有不可歸約為實驗數(shù)據(jù)的價值承諾集也許未表達(dá)出來。

容易認(rèn)識到，價值問題和實驗問題在這個語境中密切糾纏，判決的標(biāo)準(zhǔn)是合理的說服。對這種對話語境，研究證據(jù)是必要的。探究對話在臨床實踐中更為明顯。在推進(jìn)決定證據(jù)的可接受性時，依靠具體問題和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，努力收集完整、無遺漏的證據(jù)。相當(dāng)多的工作是成功確保所有可接受的證據(jù)被包括，并按照先前建立的標(biāo)準(zhǔn)予以評估。這是研究證據(jù)必需的對話過程。治療的開始，醫(yī)生可能問一個有關(guān)實施一個特殊治療的恰當(dāng)性的問題；做一個文獻(xiàn)評論，并決定是否這個探究的結(jié)果適合于眼下這個病人的情況。也可能是，合作組系統(tǒng)地評論文獻(xiàn)和決定設(shè)計符合條件的隨機試驗來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關(guān)藥物對照。對話中的價值承諾涉及好的檢驗研究的價值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫(yī)患關(guān)系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標(biāo)和病人的目標(biāo)之間存在權(quán)衡（交易）。麻醉藥的有效性的證據(jù)可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫(yī)生都同意嘗試減肥、增強有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內(nèi)科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險的增加。如果病人愿意當(dāng)血壓增高時就使用藥物治療，他的醫(yī)生可能同意這個交易。在信息尋求對話中，一個團體有技能或信息貯存，另一個沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫(yī)生和病人的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生的關(guān)系，特別在專科醫(yī)生和全科醫(yī)生之間的關(guān)系，學(xué)生和老師、管理者和被管理者的關(guān)系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據(jù)對于解決問題或完成一個任務(wù)是必需的。

因此，與探究語境中窮盡和權(quán)威的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不同，它的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是高度語境化和不定的。雙方共同判定信息是否滿意，而非根據(jù)確立的標(biāo)準(zhǔn)。敘述性的證據(jù)在這個語境中比定量的證據(jù)可能更重要。通過商議對話，使用證據(jù)達(dá)至一個實踐問題的解決。目標(biāo)是為共同執(zhí)行或決策達(dá)成一致的行動路線。因此，衛(wèi)生保健中大量的推理是商議的，無論決定一個診斷策略，通過治療方案，購買等。在衛(wèi)生保健的每一個層次上都有商議產(chǎn)生。證據(jù)用作援助采取什么步驟的商議的手段，對話的重要特征是解決某個特殊的問題。在病人被披露有高血壓之后，病人和醫(yī)生商議最好的行動路線。醫(yī)生推薦病人進(jìn)一步連續(xù)量血壓，告知病人高血壓的含意和重要性。病人將深思并提問關(guān)于這個行動路線的一些問題，并就診斷和治療計劃逐步達(dá)成一致。

四、結(jié)論

醫(yī)學(xué)知識的內(nèi)在易錯性指明，醫(yī)生使用的推理類型本質(zhì)上是很臨時的，在其取向和表達(dá)蓋然性的形式上是語用的。臨床醫(yī)學(xué)的判斷和決定更依賴似真性而不是確定性，即在給定的環(huán)境集中，什么看起來是真的、恰當(dāng)?shù)摹Ｋ普嫱评硪部梢粤炕Ｋ鼮橹С忠粋€信念或證明一個行為的正當(dāng)提供合理的指南，但事實上，它可能變成是錯誤的，有修訂的必要。這與醫(yī)學(xué)證據(jù)的本質(zhì)一致。醫(yī)學(xué)實踐的多數(shù)過程是辯證的、動態(tài)的、語用的和語境約束的。這些推理方法并不必然是對立的，而是在每個語境中，研究證據(jù)的角色和地位是不同的［2］。最近，美國醫(yī)學(xué)會（AMA）組織出版了由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的臨床認(rèn)識論和循證醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生教授詹尼賽克、非形式邏輯學(xué)家希契柯克教授合著的教科書《基于證據(jù)的實踐：醫(yī)學(xué)邏輯和批判性思維》（2005），它更系統(tǒng)地把循證醫(yī)學(xué)和非形式邏輯結(jié)合起來，構(gòu)建了醫(yī)學(xué)邏輯新體系［1］。