循證醫學非形式邏輯運用
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自1972年以來，一個新的醫學范式逐漸興起，這就是基于證據的醫學（Evidence-BasedMedicine）或科學醫學(scientificmedicine)，國內譯作“循證醫學”（EBM）。這個理念首先由蘇格蘭流行病學家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對健康服務的隨想》一書中提出。由于他的努力倡導，這個理念漸漸得到醫學界的認可。循證醫學不再強調直覺、無系統的臨床經驗和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎，而強調來自臨床研究證據的審查。循證醫學要求醫師的新技能，包括有效的文獻研究和評估臨床文獻的證據的形式規則的應用。它的出現，提出了與認識論、科學哲學和非形式邏輯相關的問題。作為科學的醫學包括新證據的發現、創造、評估和應用，以及證據的實際使用的影響的評估。作為藝術的醫學，涉及感知技能以及這種技能和語言、講述、推理、情感方面的知識的系統應用，以獲得期望的結果。作為科學和藝術的醫學都是以證據為基礎的：仔細觀察；用診斷或預測的術語解釋這些觀察；用風險和預測因素的術語研究和辨識原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個過程也是證據生成和證據驅動的。醫學中證據的另一重要方面是，如何在醫學推理過程中使用證據。病人受傷害可能因基于劣質證據的診斷和治療，也可能因不適當地使用證據。病人從好證據的恰當使用受益，也可能受到劣質證據或證據的不正確使用的傷害［1］8-9。
總之，好證據的生成以及在好推理和決策中的使用是科學醫學的核心。科學方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據的批判性評論；形成一個假說；觀察或實驗，包括數據收集，使用某種測量；記錄發現；使用定性和定量方法分析和解釋發現；證實或否證假說；形成新假說或進一步探究和實踐的方向。在醫學中，“證據”的含義是：通過經驗、觀察性研究或實驗工作獲得的任何堅實的或虛弱的數據或信息。數據或信息必定與理解問題（病例）或做出關于該病例的臨床決策（診斷、治療或護理）有某種程度的相關性。證據并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。據此，我們應該注意與循證醫學密切相關的三個定義：（1）系統地發現、評價和使用作為臨床決策基礎的當下研究的發現物的過程。（2）對現存最佳證據的仔細的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據與臨床專門技術和病人價值的整合。循證醫學有7大步驟：（1）確認所需要的證據———表述須回答的有關病人的問題。（2）生成證據———搜尋證據。（3）使用證據———為臨床決策選擇最佳可利用證據。（4）證據的整合使用———將證據與臨床知識、經驗和實踐聯系起來，將證據與病人的價值和偏好聯系起來。（5）特殊背景下的證據的使用———在臨床治療中使用證據以解決病人的問題。（6）權衡影響———評估這個病例中證據使用的效果。（7）超越已達到的———教授和開展循證醫學實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫學的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區醫療中的理解和決策的思考與推理的系統。它規定有效推理，這種推理幫助我們理解醫學現象的意義和證明回應這種現象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當性［1］13-16。
人們曾經論證，接近非形式邏輯已對澄清衛生保健中證據的角色貢獻頗多。兩個傳統非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫學的潛在貢獻。醫學中證據的使用，傾向于將一個更為理性和基礎的方法引進醫學實踐，使用更好利用的研究證據將把臨床決策放在一個更客觀的基礎上。而且，研究證據的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。實驗研究表明，醫師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫師發覺推理謬誤的能力，結果發現，36%-42%的謬誤未被發現。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據實踐的應用的關聯性。霍頓（R.Horton）指出，“醫師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質疑一個臨床論證，以發現其弱點或其有效性的根據。”他得出結論，“論證是醫學思維的基本單元”，證據分析的結構性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。
二、圖爾敏模式的正當理由和循證醫學
從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結論和推出關系。但是，從辯證的或對話的觀點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰-回應對話（即某個論點的提議者回答由挑戰者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規則支配的方式進行，這些規則規定參與者的角色和批判性過程的標準［3］。獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產品。該過程對于理解論證是基礎性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現的各種挑戰，即作為過程的論證，我們才能理解作為產品的論證的結構。在這樣的框架內理解論證，就不只是析出它的前提、結論和支持關系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結構得出的，即不是論證的微觀結構的要素，而是論證的宏觀結構的要素。
在圖爾敏看來，論證結構上的區別是被一個對話者可能向某個準備提出和辯護某個論點的人問不同問題激發而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當理由，一些比另一些更強。循證醫學尋求加強第四類型正當理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當理由，即使在可能保證正當理由的研究數據缺乏的情況下。臨床醫生發現，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數據，或者他們對研究數據的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個醫師的經驗和直覺可能潛在地作為正當理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據和基于證據的推論之間的關系明確化，因此，對于對話中的團體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結構性模式，關心顯示論證的體系結構［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時源自經驗的主張勝過臨床研究的那些，而醫學決定是在這樣一個語境中做出的，實踐決定常常是交互作用的目標，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關注。
三、沃爾頓的對話理論和循證醫學
著名加拿大非形式邏輯學家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎上提出了更為系統的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評價論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個團體之間進行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態、參與者的目標和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進還是妨礙對話目標的實現。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團體的目標都是要通過把其他團體當作承諾的那些命題作為前提來說服其他團體接受某個特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個相反主張（復合對話）。在復合的說服性對話（提議者和回應者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當對話成功要求解決意見沖突時，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標是將信息從一個團體傳到另一個團體，如訪談、咨詢專家等。一個參與者需求信息，其他參與者提供信息，結果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態是利益沖突，首要目標不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達成一個理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領會另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當然想使自己的利益最大化。
對話的目標是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當的。勞資間的談判、法律中的調解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標是參與者按照給定的證明標準，集體證明某個特殊命題或表明在知識的現階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當位置提出進一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團體的目標是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細的事變所促成，它是引起情感逐步增強的導火索。在論辯階段，兩個團體采取了頑固的或“孩子氣的”態度。爭吵的真正目的是深層情感的導瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經常發生，并能服務于一定的目標。商議對話可以在發生于一個主體自身（作為一種內部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標和已知的或預期的情景事實，什么是行動的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫學研究。厄普舍和克萊克發現，6種基本對話類型中的5種在臨床實踐中存在。說服對話在臨床實踐中處處可見。該過程是二價的，即可能是一個病人試圖說服衛生保健的供應者，或者反過來。但是，也會有不可歸約為實驗數據的價值承諾集也許未表達出來。
容易認識到，價值問題和實驗問題在這個語境中密切糾纏，判決的標準是合理的說服。對這種對話語境，研究證據是必要的。探究對話在臨床實踐中更為明顯。在推進決定證據的可接受性時，依靠具體問題和規定的標準，努力收集完整、無遺漏的證據。相當多的工作是成功確保所有可接受的證據被包括，并按照先前建立的標準予以評估。這是研究證據必需的對話過程。治療的開始，醫生可能問一個有關實施一個特殊治療的恰當性的問題；做一個文獻評論，并決定是否這個探究的結果適合于眼下這個病人的情況。也可能是，合作組系統地評論文獻和決定設計符合條件的隨機試驗來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關藥物對照。對話中的價值承諾涉及好的檢驗研究的價值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫患關系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標和病人的目標之間存在權衡（交易）。麻醉藥的有效性的證據可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫生都同意嘗試減肥、增強有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險的增加。如果病人愿意當血壓增高時就使用藥物治療，他的醫生可能同意這個交易。在信息尋求對話中，一個團體有技能或信息貯存，另一個沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫生和病人的關系，醫生和醫生的關系，特別在專科醫生和全科醫生之間的關系，學生和老師、管理者和被管理者的關系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據對于解決問題或完成一個任務是必需的。
因此，與探究語境中窮盡和權威的證據標準不同，它的證據標準是高度語境化和不定的。雙方共同判定信息是否滿意，而非根據確立的標準。敘述性的證據在這個語境中比定量的證據可能更重要。通過商議對話，使用證據達至一個實踐問題的解決。目標是為共同執行或決策達成一致的行動路線。因此，衛生保健中大量的推理是商議的，無論決定一個診斷策略，通過治療方案，購買等。在衛生保健的每一個層次上都有商議產生。證據用作援助采取什么步驟的商議的手段，對話的重要特征是解決某個特殊的問題。在病人被披露有高血壓之后，病人和醫生商議最好的行動路線。醫生推薦病人進一步連續量血壓，告知病人高血壓的含意和重要性。病人將深思并提問關于這個行動路線的一些問題，并就診斷和治療計劃逐步達成一致。
四、結論
醫學知識的內在易錯性指明，醫生使用的推理類型本質上是很臨時的，在其取向和表達蓋然性的形式上是語用的。臨床醫學的判斷和決定更依賴似真性而不是確定性，即在給定的環境集中，什么看起來是真的、恰當的。似真推理也可以量化。它為支持一個信念或證明一個行為的正當提供合理的指南，但事實上，它可能變成是錯誤的，有修訂的必要。這與醫學證據的本質一致。醫學實踐的多數過程是辯證的、動態的、語用的和語境約束的。這些推理方法并不必然是對立的，而是在每個語境中，研究證據的角色和地位是不同的［2］。最近，美國醫學會（AMA）組織出版了由加拿大麥克馬斯特大學的臨床認識論和循證醫學與公共衛生教授詹尼賽克、非形式邏輯學家希契柯克教授合著的教科書《基于證據的實踐：醫學邏輯和批判性思維》（2005），它更系統地把循證醫學和非形式邏輯結合起來，構建了醫學邏輯新體系［1］。
