邊疆地區(qū)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)理念
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1邊疆地區(qū)基層醫(yī)師的現(xiàn)狀
基層醫(yī)生主要是指那些在生產(chǎn)第一線直接為工人、農(nóng)民健康服務(wù)的醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員?！吨袊?guó)醫(yī)師人力資源發(fā)展研究報(bào)告》中指出，目前我國(guó)醫(yī)療資源占全世界的20％，但醫(yī)師的人力資源卻不到2％，這不到2％的醫(yī)師人力資源大部分還集中在城市，使得大多數(shù)基層醫(yī)院尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才嚴(yán)重缺乏。邊疆基層醫(yī)師的現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻。
1．1邊疆基層醫(yī)師特點(diǎn)
（1）人員老化，人才缺乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都嚴(yán)重缺乏醫(yī)生，大部分是年齡在50～70歲的赤腳醫(yī)生，不具備處方權(quán)，正在為農(nóng)民看病，開(kāi)具各種處方。（2）后繼無(wú)人，后果嚴(yán)重。近年來(lái)幾乎沒(méi)有引進(jìn)新的衛(wèi)生人員，使得邊疆基層醫(yī)療隊(duì)伍無(wú)法正常更新。由于待遇差，正規(guī)院校畢業(yè)的學(xué)生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做醫(yī)生。比如發(fā)達(dá)地區(qū)北京至少缺6000名社區(qū)衛(wèi)生工作人員，邊疆基層醫(yī)師的情況更嚴(yán)峻［5］。如果政府不加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入，今后社區(qū)醫(yī)院可能面臨沒(méi)有醫(yī)生看病的窘境。由于待遇差，藥品收入是基層醫(yī)生收入的主要來(lái)源，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”也會(huì)帶來(lái)很多弊病。
1．2邊疆基層醫(yī)生待遇
（1）地位不高。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份、職稱(chēng)、工資、教育上的問(wèn)題沒(méi)有很好地解決，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)地位不高。（2）工資偏低。目前大部分基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入不及大醫(yī)院的1／3，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資更低。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低于同類(lèi)工作性質(zhì)的鄉(xiāng)村教師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員，并且經(jīng)常拿不到政府規(guī)定的行醫(yī)補(bǔ)貼。（3）保障缺乏。部分調(diào)查顯示目前基層鄉(xiāng)村醫(yī)生享受的待遇以參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)為主（59．62％），其次分別為醫(yī)療保險(xiǎn)（17．31％）、養(yǎng)老保險(xiǎn)（15．38％）和失業(yè)保險(xiǎn)（7．69％），可見(jiàn)社會(huì)保險(xiǎn)所占比重均較低，缺乏社會(huì)保障。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生被辭退后即停發(fā)補(bǔ)助，無(wú)法保障老年生活。1．3邊疆基層醫(yī)生治療疾病的現(xiàn)狀以高血壓治療為例，基層醫(yī)生對(duì)高血壓患者血壓水平分級(jí)的正確率為64％，危險(xiǎn)分層的正確率為28％，治療策略選擇的正確率為54％。由于基層醫(yī)生對(duì)高血壓非藥物治療的知識(shí)掌握不足而且基層醫(yī)生對(duì)常用降壓藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、復(fù)方降壓片和降壓0號(hào)等）的慎用證或禁忌證的知識(shí)掌握較差，由此指出基層醫(yī)生關(guān)于高血壓病的診斷治療知識(shí)和實(shí)際處理高血壓病例的能力處于較低的水平，有待提高［6］。新疆地處祖國(guó)的西北地區(qū)，地域廣闊，城市與基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村路途遙遠(yuǎn)。尤其是南疆地區(qū)，生活環(huán)境及生活質(zhì)量差，難以吸引人才，廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿下到農(nóng)村工作，崗位眾多卻無(wú)人問(wèn)津，使得邊疆地區(qū)基層整體醫(yī)療診治水平落后，常常出現(xiàn)臨床誤診及漏診現(xiàn)象。同時(shí)基層醫(yī)師對(duì)一些藥物的性質(zhì)了解不夠，對(duì)其相互作用等方面知識(shí)欠缺，致使臨床不合理用藥現(xiàn)象普遍存在［7］?；鶎俞t(yī)院臨床醫(yī)生的信息能力也普遍較低，突出表現(xiàn)為對(duì)信息的檢索、分析批判、提煉加工和利用能力低下，獲取信息的渠道單一，臨床醫(yī)生之間缺乏主動(dòng)獲取信息和信息交流的能力，因此不能滿(mǎn)足循證醫(yī)學(xué)的需要［8－9］。
2造成邊疆基層醫(yī)師循證意識(shí)缺乏的主要原因
2．1隊(duì)伍起點(diǎn)較低，專(zhuān)業(yè)知識(shí)落后
我國(guó)基層及鄉(xiāng)村的醫(yī)師隊(duì)伍是在特殊的歷史條件下產(chǎn)生的，他們的起點(diǎn)低，其中多數(shù)是由僅僅經(jīng)過(guò)短期醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和一定數(shù)量沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何培訓(xùn)的半農(nóng)半醫(yī)的衛(wèi)生員、赤腳醫(yī)生組成。內(nèi)地的基層醫(yī)師經(jīng)過(guò)后天的繼續(xù)教育，醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)都有不同程度的提高，但邊疆地區(qū)的基層醫(yī)師受到各種條件（經(jīng)濟(jì)、地理環(huán)境等）的限制根本沒(méi)有機(jī)會(huì)再接受正規(guī)的臨床醫(yī)師培訓(xùn)，造成基層醫(yī)療水平和上級(jí)醫(yī)院的診療水平相差懸殊，病人不信任基層醫(yī)院診所，小病總往大醫(yī)院就診，致使基層醫(yī)院無(wú)所事事，相反大醫(yī)院卻人滿(mǎn)為患。
2．2病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查不全面
病史的采集和體格檢查是獲取臨床診療線索的重要步驟，同時(shí)為下一步做何種輔助檢查起著導(dǎo)向作用。而廣大基層及鄉(xiāng)村醫(yī)師大多未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的大醫(yī)院正規(guī)培訓(xùn)，缺乏病史采集技巧及全面體格檢查的能力，從而造成疾病重要病史的采集及體格檢查不夠全面，造成臨床誤診或漏診。因此要求基層臨床醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)病史采集的技巧及體格檢查的方法，做到腦勤、手勤、仔細(xì)全面問(wèn)診及正確體檢每一位患者，謹(jǐn)慎從事，警惕誤診，防止漏診。
2．3不正確的思維方法
臨床醫(yī)師不正確的思維方法是造成臨床誤診的主要原因。常見(jiàn)的導(dǎo)致誤診的思維模式有主觀思維模式、片面表面思維模式及草率的思維模式。有的基層醫(yī)生長(zhǎng)期接觸和處理某種常見(jiàn)疾病，對(duì)這些疾病的診治形成了一種思維定勢(shì)，再出現(xiàn)相似或類(lèi)似的情況，就不自覺(jué)地進(jìn)入這種心理狀態(tài)，依照原有的思路和經(jīng)驗(yàn)來(lái)思考和判斷。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴，臨床醫(yī)生往往按呼吸道感染來(lái)診治。以上腹痛為起病癥狀的心肌梗死，也容易被誤診為急腹癥。在臨床疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程中，有些基層醫(yī)師常常把自己的認(rèn)識(shí)停留于現(xiàn)象而不去深究其本質(zhì)。他們忽略了很多癥狀是某些疾病的特殊體征，又是許多疾病的共有現(xiàn)象。疾病的本質(zhì)深藏于許多復(fù)雜多變的現(xiàn)象之中。如果僅僅停留在對(duì)現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)上，不再深究，那必然抓不住疾病的本質(zhì)，容易導(dǎo)致誤診。另外在疾病早期和晚期可能出現(xiàn)兩種截然不同的表現(xiàn)，因此對(duì)現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)也需要是動(dòng)態(tài)的，不斷深化的過(guò)程。例如1名50歲的中年男性，因腰痛4w先后到兩家基層醫(yī)院就診，腰椎CT未見(jiàn)明顯異常，初步診斷腰椎骨質(zhì)增生而行相關(guān)治療。后來(lái)因治療欠佳而來(lái)我院就診體格檢查發(fā)現(xiàn)肝大質(zhì)硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎轉(zhuǎn)移性癌，腰痛乃肝癌骨轉(zhuǎn)移所致。臨床醫(yī)師要減少此類(lèi)疾病的誤診必須了解疾病病程的發(fā)展和治療、療效的變化，在原有診斷的基礎(chǔ)上需要補(bǔ)充診斷，有時(shí)甚至要重新認(rèn)識(shí)，重新診斷，不斷的積累臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富自己的臨床知識(shí)。
2．4過(guò)分依賴(lài)輔助檢查
一部分基層醫(yī)師因臨床思維的缺陷過(guò)分依賴(lài)各種輔助檢查，但這些檢查由于受操作人員技術(shù)水平、設(shè)備性能等方面的影響，檢查結(jié)果有時(shí)不能正確反映疾病的客觀實(shí)際。因此輔助檢查的結(jié)果都有局限性，雖然它對(duì)醫(yī)生獲得某些疾病的正確診斷提供了客觀的依據(jù)，但是它不能代替醫(yī)生的思維，更不能代替病史調(diào)查、體格檢查及臨床觀察。
3EBM為邊疆基層醫(yī)師醫(yī)療水平的提高開(kāi)辟了一條新的途徑
隨著我國(guó)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)正以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主向以問(wèn)題為基礎(chǔ)的EBM的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，臨床醫(yī)師的思維模式也在逐漸發(fā)生改變。同時(shí)新世紀(jì)又是信息飛速發(fā)展的時(shí)代，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究正以驚人的速度不斷地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而有效地獲取所需要的醫(yī)學(xué)信息，掌握快速查證、用證、評(píng)證的基本原則和方法，并能將正確的最佳證據(jù)結(jié)合病人個(gè)人情況正確用證是我們不同等級(jí)醫(yī)院臨床工作者所必備的基本技能［10］。而EBM就是幫助和培養(yǎng)臨床醫(yī)師正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，去解決實(shí)際的臨床問(wèn)題，將臨床科研結(jié)果用于臨床實(shí)踐中，為病人提供最佳的醫(yī)療措施［11］。面對(duì)邊疆基層醫(yī)師的現(xiàn)狀和造成這種現(xiàn)狀的原因，我們迫切需要解決邊疆基層醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)落后，病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查不全面，不正確的思維方法導(dǎo)致的常常出現(xiàn)臨床誤診及漏診現(xiàn)象及過(guò)分依賴(lài)輔助檢查這些問(wèn)題，對(duì)此進(jìn)行針對(duì)性的EBM實(shí)踐。通常實(shí)踐EBM的基本步驟包括：針對(duì)具體病人提出臨床問(wèn)題；全面收集相關(guān)研究證據(jù)；嚴(yán)格評(píng)價(jià)這些證據(jù)；將研究結(jié)果用于具體病人，并進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。
3．1培養(yǎng)基層醫(yī)師善于提出臨床問(wèn)題
基層醫(yī)師的思維方式固定且局限，常常誤以為在學(xué)校學(xué)到的知識(shí)和自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)足以回答和解決所遇到的臨床問(wèn)題。故基層醫(yī)師應(yīng)注意EBM觀念的培養(yǎng)，與時(shí)俱進(jìn)不斷更新知識(shí)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)病種的改變情況。在臨床中發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題是循證臨床實(shí)踐的基本技能之一。EBM要求我們的臨床醫(yī)師尤其是基層的醫(yī)師要隨時(shí)保持好奇心、善于在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察，反復(fù)思考，不斷發(fā)現(xiàn)自認(rèn)為是正確的治療方案。因此培養(yǎng)EBM的觀念是提出好的臨床問(wèn)題的前提，而好的臨床問(wèn)題的提出又是實(shí)現(xiàn)EBM實(shí)踐的前提。
3．2學(xué)會(huì)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，全面收集相關(guān)研究證據(jù)
首先要了解治療證據(jù)的分級(jí)，不同研究方法所提供的證據(jù)的質(zhì)量由高到低排列分別為系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照研究、無(wú)對(duì)照的病例系列研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。檢索證據(jù)的基本原則首先查找最強(qiáng)的證據(jù)，如果沒(méi)有才依次降低級(jí)別查找。這些證據(jù)的收集需要計(jì)算機(jī)知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)。基層醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)信息意識(shí)和信息知識(shí)教育，可邀請(qǐng)大醫(yī)院的專(zhuān)家學(xué)者來(lái)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院講學(xué)或者通過(guò)舉辦學(xué)習(xí)班的方式來(lái)開(kāi)展，普及利用醫(yī)學(xué)信息和科研知識(shí)；加強(qiáng)基層醫(yī)師科研能力的培訓(xùn)，從科研設(shè)計(jì)、開(kāi)題報(bào)告著手，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)知識(shí)應(yīng)用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)論文；加強(qiáng)基層醫(yī)師進(jìn)行文獻(xiàn)信息檢索能力培訓(xùn)，使其掌握主要工具書(shū)的內(nèi)容、功能結(jié)構(gòu)和使用方法，讓他們?cè)趯?shí)際操作中學(xué)會(huì)利用這些檢索工具書(shū)進(jìn)行手工檢索。
3．3嚴(yán)格評(píng)價(jià)這些證據(jù)
由于并非所有的試驗(yàn)證據(jù)都真實(shí)可靠，甚至有些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量較差，因此需要對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、重要性和可用性進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)［12］。結(jié)果真實(shí)性評(píng)價(jià)主要看是否是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？是否收集和納入了所有相關(guān)研究？是否對(duì)單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)？各試驗(yàn)之間的同質(zhì)性是否好？結(jié)果重要性的評(píng)價(jià)主要看效果的幅度和精確性怎樣？根據(jù)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR）結(jié)果真實(shí)性和重要性的評(píng)估可以判斷其結(jié)論的可靠程度和應(yīng)用價(jià)值。文獻(xiàn)綜述的結(jié)果是否適用于我們的患者，主要是看我們的患者是否和SR評(píng)價(jià)中的研究對(duì)象類(lèi)似？SR評(píng)價(jià)中的干預(yù)措施在本地醫(yī)院是否可行？這種干預(yù)措施對(duì)患者有何利弊？對(duì)于干預(yù)措施的療效及不良反應(yīng)，患者自己的價(jià)值觀和選擇如何？21世紀(jì)網(wǎng)絡(luò)信息資源將是農(nóng)村基層醫(yī)師主要的信息來(lái)源。文獻(xiàn)信息的分析能力是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一種技能，它要求基層醫(yī)師除了要具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)應(yīng)具備圖書(shū)信息的基本理論，具有一定的外語(yǔ)水平及網(wǎng)絡(luò)資源的開(kāi)發(fā)及利用能力。
3．4將真實(shí)、可靠的最佳證據(jù)用于具體病人，并進(jìn)行后效評(píng)價(jià)
臨床醫(yī)師及其基層醫(yī)師在實(shí)際運(yùn)用證據(jù)的過(guò)程中，需要考慮此干預(yù)措施對(duì)患者的診治益處在臨床上是否重要，是否優(yōu)于對(duì)患者所致的潛在副作用；同時(shí)需要考慮此治療方法的費(fèi)用以及患者的價(jià)值取向，即讓患者參與到治療的決策中，實(shí)現(xiàn)健康參與的理念［13－14］。后效評(píng)價(jià)為應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問(wèn)題的效果如何，若成功可用于指導(dǎo)進(jìn)一步實(shí)踐［15］。反之，應(yīng)具體分析原因，找出問(wèn)題，再針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行新的循證研究和實(shí)踐，不斷去偽存真，止于盡善。綜上所述，按照EBM理念和方法，對(duì)邊疆地區(qū)的臨床基層醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，使其在掌握傳統(tǒng)技能及良好的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)上；自覺(jué)運(yùn)用計(jì)算機(jī)手段進(jìn)行高效檢索，選擇當(dāng)前最佳相關(guān)研究證據(jù)；并能考慮個(gè)體患者自身的愿望和價(jià)值取向，做出科學(xué)的診療決策，為患者取得最理想的治療效果，減少醫(yī)患糾紛，并構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)EBM的使用也會(huì)提高邊疆地區(qū)基層醫(yī)師的自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)新能力。