循證醫(yī)學在規(guī)培醫(yī)師中應用

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［摘要］目的探討SOAP聯合循證醫(yī)學的教學方法在重癥醫(yī)學臨床教學中的應用。方法選取2020年7－12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院外科ICU輪轉實習的規(guī)培醫(yī)師共47名作為研究對象，將其分為對照組（24名）和研究組（23名）。研究組采取SOAP聯合循證醫(yī)學的教學模式，對照組則根據輪轉要求實施常規(guī)帶教模式。比較2組病例匯報和病歷書寫得分差異，以及規(guī)培醫(yī)師綜合素質。結果研究組學生病歷匯報得分、病歷書寫得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。研究組學生綜合素質水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論SOAP聯合循證醫(yī)學的教學方法，可顯著提高規(guī)培醫(yī)師的病歷匯報、病歷書寫能力，提高其綜合素質，在培養(yǎng)具有基礎崗位勝任力的重癥醫(yī)學規(guī)培醫(yī)師中取得了較好效果。

［關鍵詞］SOAP；循證醫(yī)學；崗位勝任力；教學方法

醫(yī)學是一門具有很強實踐性的學科，現階段醫(yī)學教育正經歷第3次改革，著重培養(yǎng)醫(yī)學生的崗位勝任能力［1］。1999年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會將臨床醫(yī)學崗位勝任力界定為住院醫(yī)師應具備6大核心能力：照顧患者、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和改進、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質、基于系統的實踐［2］。我國從2014年開始在全國范圍啟動的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓》工作，是以培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論和臨床技能，能獨立承擔本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的合格的住院醫(yī)師為目標的系統化、規(guī)范化培訓［3］，目前已經成為我國醫(yī)學教育制度的重要組成部分，其目的和宗旨正與當下的醫(yī)學教育改革目標相契合。外科重癥醫(yī)學作為外科規(guī)培醫(yī)師必須輪轉的科室，患者病情危重、處理困難，涉及基礎及相關專業(yè)知識多且復雜，規(guī)培帶教醫(yī)師在日常查房過程中發(fā)現，規(guī)培醫(yī)師在匯報病情時條理不清晰［4］。針對患者所存在的問題難以制定合理的解決方案，而這些都是我們住院醫(yī)師所需具備的基礎崗位勝任力，因此，如何培養(yǎng)出外科規(guī)培醫(yī)師的基礎崗位勝任能力一直是重癥醫(yī)學教學的難點。SOAP評估記錄法是目前國際上最常用的以問題為導向的醫(yī)學記錄方法［5］，是指對患者的健康問題按照主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）和計劃（P）的格式來匯報病史和書寫病歷［6］。其中主觀資料部分包括患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史等?？陀^資料包括查體情況及相關檢查結果。評估是由醫(yī)師結合患者的主觀資料和客觀資料對病情做出的分析，包括診斷、鑒別診斷等。計劃是根據患者目前所存在的問題所制定的診療方案及預期目標，包括用藥、進一步的檢查治療、醫(yī)患溝通內容、期望達到近期治療目標等。后面根據患者的病情變化繼續(xù)進行S－O－A－P的循環(huán)，不斷實現治療的短期目標、中期目標及最終治療目標。循證醫(yī)學是指，嚴謹、準確、明智地運用當前所獲得的最佳研究證據為患者進行臨床決策，是將最好的研究證據與臨床醫(yī)生的技能、經驗和患者的期望、價值觀三者完美結合，并在特定條件下得以執(zhí)行的實用性科學［7］。循證醫(yī)學為臨床醫(yī)學提供了一個里程碑式的決策工具，是一種新的醫(yī)學思維模式和臨床醫(yī)學研究方法［8］。全球范圍已有實踐經驗表明，在接受循證醫(yī)學培訓，愿意實踐循證醫(yī)學的人中，95％以上是證據的使用者，要求經過培訓后能掌握并針對自己日常工作中遇到的問題，提出問題，快速查找證據，正確評價證據，得出結論，用于指導解決問題，并能有效評價其實踐結果，去偽存真，用于指導新的實踐。因此，循證醫(yī)學是“從實踐中來，到實踐中去”，始終貫穿于臨床診療全過程之中。本科室自2020年7月起，在外科重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中進行SOAP聯合循證醫(yī)學的探索性臨床教學，取得了較好反饋，現總結如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2020年7－12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院外科ICU輪轉實習的規(guī)培學員共計47名作為研究對象，其中男37名，女10名；人員身份包括本單位規(guī)培學員6名，外單位委托培養(yǎng)學員16名，專碩學員25名。每名規(guī)培學員在外科重癥醫(yī)學科實習時間為1個月，告知其本次教學研究項目的流程和目的，獲得全部規(guī)培學員的知情同意。將規(guī)培學員分為研究組（23名）和對照組（24名），2組學員年齡、性別、身份、學歷等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1研究方法。在規(guī)培醫(yī)師進入外科ICU進行輪轉的第1天，由本科室規(guī)培秘書對其進行入科培訓，了解外科ICU規(guī)章制度、分配帶教教師，所有規(guī)培醫(yī)師的帶教教師均為高年資主治及以上醫(yī)師，具備院級或省級規(guī)培醫(yī)師帶教資格。入科第1周研究組和對照組都處于熟悉外科ICU工作流程、疾病分布、診療常規(guī)階段。入科第2周開始進行分組研究。對照組采取常規(guī)帶教模式，帶教教師在日常查房工作中，由規(guī)培醫(yī)師進行床旁病歷匯報工作，病歷匯報無定式模板，由帶教教師進行病情分析并給出進一步治療的指導意見。研究組采取SOAP聯合循證醫(yī)學的教學模式，在研究開始前由對研究組帶教教師進行統一培訓，SOAP及循證醫(yī)學的臨床應用實踐原則與方法，并由帶教教師對規(guī)培醫(yī)師進行進一步的講解和培訓。在教學查房過程中，以急性胰腺炎患者為例，由規(guī)培醫(yī)師提前進行患者的問診、查體、查閱輔助檢查結果，按照SOAP格式來匯報病歷，引導學生根據前期的“SO”部分進行談論、分析，以產生臨床問題，也就是SOAP的“A”。例如針對病因方面：“BMI是否與急性胰腺炎嚴重程度和死亡率之間有關、吸煙是否會增加急性胰腺炎的風險、脂肪肝是否與急性胰腺炎嚴重程度有關”；針對診斷方面：“血清淀粉酶和脂肪酶、尿胰蛋白酶原和淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值”；針對治療方面：“重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的療效評估、管理胰腺炎的液體選擇（Ringer液和生理鹽水）是否與患者的結局相關”。其中的“P”部分需應用循證醫(yī)學知識進行實踐，指導學生針對問題查閱文獻。采集醫(yī)學證據，由帶教教師指導學生對所采集證據進行評價分析，判斷每篇文獻設計是否科學合理，文獻中是否存在有關偏倚和混雜因素，終點指標的意義、測試指標的準確程度及其臨床價值，采取的統計學方法進是否合理，對文獻進行認真對比、分析與評價后獲得真實、可靠且有臨床應用價值的研究成果（或證據），應用這些證據同時結合患者的真實狀況做出最佳個體化治療決策指導臨床醫(yī)療實踐，以取得更好的臨床效果。1．2．2教學效果評價。對2組學生進采取不同教學方法后，對其病歷匯報情況和綜合素質進行比較分析。由帶教教師對規(guī)培醫(yī)師的病歷匯報情況進行打分，對其綜合素質以問卷調查形式進行評估，綜合素質包括提出問題能力、文獻檢索能力、文獻評價分析能力、文獻指導臨床能力和臨床決策能力5個方面。

1．3統計學處理

應用SPSS26．0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數（％）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．12組學生病歷匯報情況比較

研究組學生病歷匯報得分［（91．22±3．13）分］高于對照組［（83．88±2．83）分］，差異有統計學意義（t＝8．434，P＜0．05）。研究組學生病歷書寫得分［（91．17±3．26）分］高于對照組［（83．08±1．98）分］，差異有統計學意義（t＝10．34，P＜0．05）。

2．22組學生綜合素質提升評價比較

研究組學生綜合素質水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

3討論

崗位勝任力的培養(yǎng)是當前醫(yī)學教育的趨勢［9］，因為醫(yī)學教育的目的就是要讓醫(yī)學生將所學的醫(yī)學知識應用到臨床實踐當中。但是現階段外科重癥醫(yī)學的教學仍存在很多難點，患者病情危重，與其他專業(yè)橫向、縱向關聯廣泛［10］，規(guī)培醫(yī)師難以理清思路，無法提出臨床問題、制定診療方案，而這些都是崗位勝任力培養(yǎng)中最基本的能力即臨床實踐能力。SOAP評估記錄法為規(guī)培醫(yī)師提供了很好的臨床實踐模板，有助于梳理病歷、理清思路，其中反映的就是臨床思維的基本過程，即根據患者的癥狀等多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個體化臨床決策方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。從本研究中可以發(fā)現，引入SOAP描述法后規(guī)培醫(yī)師的病歷匯報分數得到了顯著提高。但要做出正確的臨床決策，不能只靠臨床經驗，而需尋求最佳證據，因此，需要在臨床實踐中引入循證醫(yī)學。循證醫(yī)學是以解決臨床實際問題為目的，遵循證據的臨床實踐，即在臨床實踐中應用循證醫(yī)學的原理，根據最佳研究證據、臨床經驗和患者的選擇制定更科學、更有價值的臨床決策方案。循證醫(yī)學與傳統醫(yī)學有著重要區(qū)別，傳統醫(yī)學以個人經驗為主，醫(yī)生在做出臨床決策的時候主要根據自己的實踐經驗、更高年資醫(yī)師的指導來進行［11］，其結果是一些真正有效的療法因臨床醫(yī)生缺乏學習、不了解最新進展而未被臨床采用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而被經驗性的長期使用。循證醫(yī)學實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據，兩者缺一不可。將循證醫(yī)學應用于臨床教學中，通過臨床案例實踐分析，引導研究生以問題為導向將理論應用于實踐操作。一方面可以促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平；另一方面可根據臨床問題開展臨床研究，促進臨床決策科學化。從而促進臨床教學培訓水平的提高，培訓素質良好的臨床人才。綜上所述，在當前“以勝任力為基礎的醫(yī)學教育”導向下，積極探索出SOAP聯合循證醫(yī)學在外科重癥醫(yī)學臨床帶教中的應用，改變了傳統教學中以教師為主體，學生為被動灌輸對象的模式，形成以教師為主導，學生為中心的新型模式，該教學方法顯著提高了學生的自主思考、查閱資料能力、臨床思維及分析決策能力，能在短期內提升學生的基礎崗位勝任力，為其以后的臨床及科研工作打下良好基礎，值得在臨床教學中進一步推廣。

作者:林婷 高潔 劉司南 苗潤晨 龍云祥 張春 李娜 曲凱 單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院