循證醫(yī)學教學培養(yǎng)醫(yī)學生思維能力研究
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［摘要］目的：探討循證醫(yī)學教學對培養(yǎng)醫(yī)學本科生批判性思維能力的效果。方法：選取2014－2018級在校全部醫(yī)學本科生，采用批判性思維能力測量表和方差分析、配對t檢驗等對結果進行評估。結果：各年級、各專業(yè)循證醫(yī)學教學前批判性思維能力得分均比較低，臨床本科生循證醫(yī)學教學后批判性思維能力得分有明顯提高，特別是2016級臨床本科生循證醫(yī)學教學前后的批判性思維能力各項得分比較，差異均有顯著性意義（P＜0．001）。結論：循證醫(yī)學教學對培養(yǎng)醫(yī)學本科生批判性思維能力有明顯效果，建議在其他專業(yè)也相應開展。
［關鍵詞］循證醫(yī)學；批判性思維；教學研究
國外很多國家，特別是歐美一些發(fā)達國家已經(jīng)把培養(yǎng)批判性思維能力的課程作為大學必修公共學科［1－2］。2002的《全球醫(yī)學教育最基本要求》明確指出：“醫(yī)學生對現(xiàn)有的知識、技術和信息進行批判性的評價，是解決問題所必須具備的能力”。循證醫(yī)學（Evidence－BasedMedicine，EBM）是20世紀末發(fā)展起來的一門新興學科，遵循證據(jù)的醫(yī)學，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)，在醫(yī)學教學與科研中具有非常重要的地位。本研究旨在探討循證醫(yī)學教學對培養(yǎng)醫(yī)學本科生批判性思維能力的效果，為循證醫(yī)學課程的開展及教學價值提供理論及實踐參考。
一、對象與方法
（一）研究對象。選取韶關學院醫(yī)學院2014－2018級臨床醫(yī)學本科生和2016－2018級檢驗和護理醫(yī)學本科生（共1605名學生，中專升本科學生除外），其中2014級臨床本科生為316人，2015級臨床本科生為248人，2016級臨床本科生為293人，2016級護理本科生為70人，2016級檢驗本科生為47人，2017級臨床本科生為197人，2017級護理本科生為39人，2017級檢驗本科生為35人，2018級臨床本科生為259人，2018級護理本科生為48人，2018級檢驗本科生為53人。
（二）研究方法。采用統(tǒng)一問卷，由16級臨床醫(yī)學本科班學習委員（共8名學生）作為協(xié)助員（預先統(tǒng)一培訓）組織集中發(fā)放，使用統(tǒng)一的指導語，并解釋本次研究的目的和意義，每名被調查者大約用20min匿名填寫后統(tǒng)一收回。主要調查內容包括：（1）學生的一般情況；（2）中文批判性思維能力測量表；（3）循證醫(yī)學課程教學后學生對此門課程開展必要性的認識。采用2004年經(jīng)香港理工大學彭美慈等學者共同對Facione等研制的California版批判性思維量表在信度和效度評價后形成的中文版批判性思維能力量表（CTDI－CV）［3－4］，調查學生七方面特質，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維與自信心、求知欲、認知成熟度。測量采用Likert6分制，1＝非常贊同，6＝非常不贊同；共有70個條目，其中正性30題，負性40題；每個特質有10個條目，分值在10－60分之間。特質得分≤30分，表明沒有相應批判性思維能力；各特質最小認可分為40分；＞50分表明相應批判性思維能力強。CTDI－CV總分為70－420分，得分＞280分，表明有正性批判性思維；得分＞350分，表明批判性思維能力強。2016級臨床本科班同學分別于循證醫(yī)學課程開設前一周及課程結束后一周發(fā)放CTDI－CV測量表各調查一次。循證醫(yī)學課程教學在傳統(tǒng)課堂講授的基礎上，采用以問題為基礎學習的PBL教學法［5］。
（三）統(tǒng)計分析。采用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫、及時錄入調查數(shù)據(jù)并進行資料分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用百分率表示；不同專業(yè)、不同年級之間批判性思維能力得分比較采用方差分析，16級臨床本科生前后批判性思維能力得分比較采用配對設計資料的t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
二、結果
（一）一般情況。調查共發(fā)放測量表1605份，收回有效測量表1541份，有效測量表回收率為96．01％，其中16級臨床本科生共293人，循證醫(yī)學開展前后有效測量表回收率均為100％。調查大學生平均年齡為（21．44±1．781）歲，男生有726（47．1％）人，女生有815（52．9％）人。
（二）同專業(yè)、不同年級間循證醫(yī)學開展前批判性思維得分比較情況。同專業(yè)、不同年級批判性思維能力得分均比較低，只有護理專業(yè)在尋找真相、認知成熟度兩特質方面得分高于40分；臨床本科各年級之間得分除系統(tǒng)化能力，其他各項均無統(tǒng)計學差異（見表1）。
（三）臨床醫(yī)學本科生不同學習階段開展循證醫(yī)學后的批判性思維得分情況。在實習前進行循證醫(yī)學教學并已參加實習的2015級臨床本科生各項得分均比較高，在實習后進行循證醫(yī)學教學的2014級臨床本科生在分析能力、求知欲、認知成熟度等方面得分高于2016級臨床本科生（見表2）。從總分看，2014級超過280分為140（44．3％），2015級超過280分的為98（53．3％），2016級超過280分的為119（40．6％），經(jīng)卡方檢驗得χ2＝7．412，P＝0．025。（四）2016級臨床本科生開展循證醫(yī)學前后批判性思維各項特質得分比較。2016級臨床本科生循證醫(yī)學課前批判性思維各項特質得分均比較低，課后有明顯提高，特別是尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心和認知成熟度均達到了40分以上，各項特質得分課前課后比較均存在有統(tǒng)計學差異（見表3）。而且，課前總分超過280分的僅為28（9．6％），課后總分超過280分的達到了119（40．6％），正性批判性思維能力比例有明顯提高。
三、討論
為了適應21世紀信息化對教育教學的要求，世界不同國家、地區(qū)、國際組織和專業(yè)機構一直在研究信息化時代高等教育的核心。荷學者JokeVoogt經(jīng)過研究提出了教育的核心素養(yǎng)這個概念，達成了信息時代人類共同追求的核心素養(yǎng)的共識：協(xié)作、交往、信息通信技術素養(yǎng)、社會和（或）文化技能、公民素養(yǎng)、創(chuàng)造性、批判性思維、問題解決、開發(fā)高質量產(chǎn)品的能力或生產(chǎn)性［6］。其中就把批判性思維能力的培養(yǎng)作為教育的核心素養(yǎng)［7－9］。美國學者Broenr和Keeley在著作Askingtherightquestions－aguidetocriticalthinking中指出：“與諸多思維方式一樣，批判思維始于好奇”［10］。醫(yī)學教育需要批判性思維，本科生教育是醫(yī)學教育的重要階段，為適應現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的需求，必須要求培養(yǎng)具有臨床思維能力的醫(yī)務人員。2008年，我國衛(wèi)生部的《本科醫(yī)學教育標準———臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》對醫(yī)學生批判性思維能力提出了要求，而且認為醫(yī)生的臨床思維即批判性思維。我院從2011年起開始在臨床醫(yī)學本科生將循證醫(yī)學作為必修課程列入教學計劃，安排36學時，學習時間不定，有的設置在五年級第二學期（已完成臨床實習），有的設置在臨床實習前一個學期；從2015級臨床醫(yī)學本科生開始循證醫(yī)學課程與臨床流行病學整合為一本書，安排54學時，學習時間為三年級第二學期（到臨床見習前一學期）。筆者2012調查［11］顯示，學生希望在臨床實習前開設循證醫(yī)學課程教學，這樣可以鼓勵學生很早地養(yǎng)成批判性地考慮未來在臨床輪轉時所進行的治療和臨床決策，本次調查同時也證明學習完循證醫(yī)學處在實習階段的2015級臨床本科生在各項特質得分均高于40分，特別是開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲等特質方面及總分超過280分的比例與14級、16級臨床本科生比較均存在顯著性差異（見表2）。本文調查數(shù)據(jù)顯示，不同年級、不同專業(yè)在未開展循證醫(yī)學課程教學前批判性思維的各項特質得分均非常低（見表1），在同一年級不同專業(yè)未開展循證醫(yī)學課程教學中，護理本科班各項特質得分相對比較高，特別是認知成熟度高于40分，可能與護理本科班絕大多數(shù)是女生有關；在同一專業(yè)不同年級未開展循證醫(yī)學課程教學中，2016級、2017級、2018級臨床本科班各項特質得分除系統(tǒng)化能力，其他均無統(tǒng)計學差異，說明我校醫(yī)學本科生批判性思維能力相對較差，迫切需要通過課程設置及采取有效方法提高本科生的批判思維能力。通過對16級臨床本科生實施以PBL教學法［5］的循證醫(yī)學，在實施循證醫(yī)學前后對其批判性思維能力進行調查顯示，實施后批判性思維能力各項特質得分均有明顯提高，與實施前存在顯著的統(tǒng)計性差異，特別是在尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、認知成熟度等特質方面得分突破40分，課后總分超過280分的學生有了大幅度的提高，與某些高校的調查結果相似［6，13］，說明循證醫(yī)學的開展對醫(yī)學本科生正性批判性思維能力的培養(yǎng)有非常重要的作用，建議各高校能在其他專業(yè)本科生中同時開展循證醫(yī)學的學習［12］?？傊C醫(yī)學強調在臨床診療過程中正確評估和應用各種客觀證據(jù)，而循證醫(yī)學教學為培養(yǎng)醫(yī)學生正確的思維方法提供了科學的邏輯思維方式，對醫(yī)學本科生批判性思維能力的培養(yǎng)有著積極的作用，值得我們在以后醫(yī)學教育教學中不斷探索和應用。
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作者：郜文秀 戴朝福 夏海月 張桂娣 黃旭琳 單位：韶關學院醫(yī)學院
