循證護(hù)理在股骨脆性骨折患者中的應(yīng)用

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【摘要】目的:探討循證護(hù)理在老年股骨脆性骨折患者中的應(yīng)用方法及效果。方法:將159例老年股骨脆性骨折患者按患者意愿分為研究組78例和對照組81例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組給予循證護(hù)理，比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果:兩組患者治療滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、出院6個月中國人骨質(zhì)疏松癥專用生存質(zhì)量量表(COQOL)評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:循證護(hù)理可有效降低老年股骨脆性骨折并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療滿意度和生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】股骨脆性骨折;老年患者;循證護(hù)理;滿意度

1資料與方法

1．1臨床資料

選取我院2017年1月1日～2018年10月31日入院治療的老年股骨脆性骨折159例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;經(jīng)骨密度檢查及影像學(xué)確診為老年性股骨脆性骨折;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):因精神、生理原因不能配合治療、護(hù)理者;入院前存在患側(cè)肢體嚴(yán)重功能障礙的患者。根據(jù)患者意愿分為研究組78例和對照組81例。研究組男36例、女42例，年齡61～79(67．11±4．91)歲;其中股骨頸骨折47例，股骨粗隆下骨折8例，股骨粗隆間骨折23例。對照組男34例、女47例，年齡61～83(67．40±5．49)歲;其中股骨頸骨折51例，股骨粗隆下骨折7例，股骨粗隆間骨折23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對照組

給予常規(guī)護(hù)理。包括做好病房環(huán)境管理、遵醫(yī)囑用藥、飲食生活指導(dǎo)、切口無菌管理、骨科康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施。

1．2．2研究組

給予循證護(hù)理。①提出問題。成立循證護(hù)理小組，所有成員經(jīng)培訓(xùn)均熟練掌握循證護(hù)理程序。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，基于循證護(hù)理的原則，提出以下問題:老年股骨脆性骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素是什么?影響老年股骨脆性骨折患者骨質(zhì)愈合及生活質(zhì)量的因素有哪些?采取哪些護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨質(zhì)愈合及提高生活質(zhì)量?②文獻(xiàn)檢索及整理。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PI-CO原則，對臨床問題進(jìn)行構(gòu)建。針對對象(P)－老年股骨脆性骨折患者;干預(yù)措施(I)－并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理、促進(jìn)骨折愈合護(hù)理;干預(yù)措施(C)同對照組－常規(guī)護(hù)理;結(jié)局(O)－實施循證護(hù)理策略對并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合及生存質(zhì)量的影響。根據(jù)PICO所列的循證問題，在萬方、知網(wǎng)、維普網(wǎng)中分別以“老年股骨脆性(疏松性)骨折”“并發(fā)癥”“危險因素”“生活質(zhì)量”“護(hù)理”“循證護(hù)理”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行自由組合檢索，檢索發(fā)表于2010～2018年符合條件的中文文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀摘要及內(nèi)容，根據(jù)JBI2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，最終納入文獻(xiàn)6篇［2－7］，均為隨機(jī)對照試驗或類實驗性研究設(shè)計類文獻(xiàn)。將循證小組成員分為兩組，循環(huán)交叉對納入文獻(xiàn)進(jìn)行研讀評價，分別填寫“老年股骨促性骨折患者護(hù)理最佳證據(jù)表”，該表包含“文獻(xiàn)名稱”“文獻(xiàn)質(zhì)量”“護(hù)理證據(jù)”“證據(jù)推薦級別”四項，最后結(jié)合臨床經(jīng)驗，形成意見統(tǒng)一的護(hù)理最佳證據(jù)。③循證結(jié)果。a．健康教育及心理護(hù)理。股骨骨折后由于活動受限，加之對手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員在入院后采取一對一的方式及時了解患者的心理狀況及心理需求，積極主動地與患者溝通，鼓勵患者提出問題，熱情解答患者疑慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心介紹老年人股骨脆性骨折的形成原因及治療方法，并發(fā)癥的預(yù)防措施，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，減輕思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療護(hù)理;將病情轉(zhuǎn)歸情況及時告知患者，使其及時了解治療恢復(fù)效果，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。b．疼痛護(hù)理。術(shù)前、術(shù)后實時評估患者的疼痛狀況，為鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理提供依據(jù)。疼痛評估遵循“評估－干預(yù)－再評估”的原則，直至疼痛評分低于3分。c．呼吸道管理。嚴(yán)格無菌操作，做好病房的通風(fēng)、消毒，限制探視探訪人數(shù)及時長，保證病房空氣清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)患者行有效呼吸運(yùn)動，定時排痰及加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，痰液黏稠不易咳出時給予霧化協(xié)助咳痰。d．膳食及用藥管理。根據(jù)飲食習(xí)慣及生化檢驗情況，遵循少食多餐原則，給予高蛋白、高纖維、低糖、低脂食物，鼓勵患者足量飲水，遵醫(yī)囑按時合理用藥。e．生活護(hù)理。依患者情況給予正確體位。每2h進(jìn)行1次翻身叩背，定期局部消毒及按摩。對存在墜床等風(fēng)險的患者，對患者及家屬進(jìn)行安全陪護(hù)指導(dǎo)。f．功能訓(xùn)練。術(shù)后將患肢處于外展中立位，在兩腿之間放梯形枕防患側(cè)肢體內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后4～6h鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動、股四頭肌長收縮等床上功能鍛煉。2～5d行主動患側(cè)關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，若患者耐受，指導(dǎo)其在輔助下做直腿抬高練習(xí)，3次/d，每次堅持時間在10s左右為宜;術(shù)后1周助行器輔助不負(fù)重行走，逐漸獨立行走。g．出院指導(dǎo)及院外健康指導(dǎo)。出院時發(fā)放留有護(hù)理辦公室電話及微信二維碼名片的《骨質(zhì)疏松健康知識手冊》，再次通過一對一、一對多等方式對患者院外用藥、膳食、鍛煉等知識進(jìn)行講解，并囑患者出院后可以就用藥、飲食、康復(fù)等問題通過電話、微信等與醫(yī)護(hù)人員溝通，部分特殊患者科室指定專人進(jìn)行回訪，給予健康指導(dǎo)。

1．3評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療滿意度。經(jīng)查體及CT檢查，并請影像中心專家會診，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對治療滿意度進(jìn)行評價。滿意:CT檢查骨完全連接，骨結(jié)構(gòu)接近正常，骨折線消失或骨折線模糊，骨皮質(zhì)與髓腔關(guān)系正常，局部無壓痛及叩擊痛，股骨功能恢復(fù)正常;基本滿意:CT檢查骨折線可見，骨皮質(zhì)連續(xù)性較差，但骨折康復(fù)狀況較好，疼痛好轉(zhuǎn)，股骨功能基本恢復(fù);不滿意:CT檢查顯示骨折線愈合狀況不佳，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展等功能受限。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/樣本數(shù)×100%。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓等。③比較兩組患者出院6個月中國人骨質(zhì)疏松癥專用生存質(zhì)量量表(COQOL)評分［8］。出院后6個月通過微信、郵件發(fā)送調(diào)查問卷的方式對患者生存質(zhì)量進(jìn)行回訪。CO-QOL分為疼痛癥狀、身體機(jī)能、社會適應(yīng)能力、精神心理功能4個維度，每個維度滿分20分，分?jǐn)?shù)越低代表生存質(zhì)量越好。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2結(jié)果

2．1兩組患者治療滿意度比較

2．2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2．3兩組患者出院6個月COQOL評分比較

共發(fā)放調(diào)查問卷159份，回收有效問卷148份，其中研究組71份，對照組77份。

3討論

老年股骨脆性骨折是由于骨量減少，骨皮質(zhì)變薄、骨小梁丟失等顯微結(jié)構(gòu)退行性變，致骨整體機(jī)械性能降低，脆性增高，在自身重力負(fù)荷、扭轉(zhuǎn)、跌倒等輕微外力作用下發(fā)生的骨折，多見股骨頸和股骨粗隆間骨折。隨著我國進(jìn)入老年化社會，股骨脆性骨折的發(fā)生率明顯升高，老年股骨脆性骨折導(dǎo)致疼痛和功能障礙，成為影響老年患者生存質(zhì)量的重要因素［9］。老年患者心理承受力下降，合并基礎(chǔ)疾病多，身體機(jī)能減弱，修復(fù)能力差，愈合緩慢，甚至不愈合，二次骨折率高，所以其護(hù)理依從性低，護(hù)理需求多，護(hù)理難度大［10］。這就要求臨床護(hù)理人員有必要通過提供最佳護(hù)理措施促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療護(hù)理效果及患者生存質(zhì)量。循證護(hù)理是護(hù)理人員在患者自愿的基礎(chǔ)上，將實踐證明有價值的護(hù)理經(jīng)驗作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。大量研究證明，循證護(hù)理能夠顯著提高臨床護(hù)理質(zhì)量。張蕾等［11－12］分別對14篇、9篇具有研究價值的關(guān)于老年骨質(zhì)疏松性骨折循證護(hù)理的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明:循證護(hù)理能夠提高股骨骨折愈合率，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，獲得了較高的護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果表明，研究組各項評價指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，與張蕾等［11－12］對文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果一致，充分說明循證護(hù)理對老年股骨脆性骨折確實具有良好的臨床效果。分析原因可能是本研究所采取的循證護(hù)理措施比常規(guī)護(hù)理措施具有以下優(yōu)勢:①一對一的心理疏導(dǎo)和健康教育，提高了治療護(hù)理依從性，培養(yǎng)了樂觀的生活態(tài)度，使其能夠正確認(rèn)識疾病，以良好的心態(tài)積極配合治療。②良好的膳食指導(dǎo)促進(jìn)營養(yǎng)平衡，防止便秘，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。③墜積性肺炎是因機(jī)體功能下降、長期臥床等引起肺底部充血、瘀血、水腫而發(fā)炎引起呼吸道并發(fā)癥［13］，墜積性肺炎發(fā)生的誘因包括體位、吸痰方式、口腔衛(wèi)生、防感染措施不當(dāng)［14］。本研究的循證護(hù)理組通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸運(yùn)動，給予正確體位，及時翻身叩背、保持呼吸道暢通、口腔及環(huán)境衛(wèi)生，必要時給予霧化治療等措施，有效預(yù)防呼吸道感染，防止肺部感染及壓力性損傷的發(fā)生。④脆性骨折患者臥床、下肢活動受限都可能影響血液流變學(xué)變化，血回流緩慢，白細(xì)胞在血管內(nèi)積聚，造成內(nèi)膜損害，并發(fā)血栓形成。下肢深靜脈血栓是血液不正常地在下肢深靜脈中凝結(jié)。骨折后局部出血、滲出，血腫機(jī)化會造成粘連、瘢痕形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠預(yù)防心血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合［15］。本研究循證護(hù)理策略中鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行肢體運(yùn)動，依據(jù)其耐受性進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)局部血運(yùn)，血流速度加快，回心血量增加，降低了血流淤積風(fēng)險，有效預(yù)防下肢靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，也利于骨折愈合及運(yùn)動功能康復(fù)。⑤優(yōu)質(zhì)的出院指導(dǎo)能夠保證患者出院后遵醫(yī)囑用藥和進(jìn)一步康復(fù)［16］，延續(xù)性護(hù)理能夠讓患者準(zhǔn)確用藥、合理康復(fù)訓(xùn)練，降低出院后3個月內(nèi)二次入院率［17］。有研究指出，患者出院后3個月內(nèi)是重要的康復(fù)期，這個時間段如果缺少康復(fù)護(hù)理，將不利于患者康復(fù)［18］。本研究患者在出院時發(fā)放《骨質(zhì)疏松健康知識手冊》，進(jìn)行再次健康教育，出院后患者可以就用藥、飲食、康復(fù)鍛煉等問題通過電話、微信等方式咨詢醫(yī)護(hù)人員，特殊患者安排專人進(jìn)行主動隨訪。通過一系列優(yōu)質(zhì)出院指導(dǎo)及出院后延續(xù)性醫(yī)療咨詢服務(wù)，提高了患者出院后的自我護(hù)理能力，促進(jìn)骨折進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，降低二次骨折風(fēng)險，提高了生存質(zhì)量。循證護(hù)理能夠促進(jìn)老年股骨脆性骨折愈合及功能改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)，提高其生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］王春青，胡雁．JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)．2014版［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(11):964－967．

［2］胡梅鳳，葛明麗．循證護(hù)理模式在老年骨質(zhì)疏松股骨骨折患者中的應(yīng)用效果［J］．醫(yī)療裝備，2016，29(15):202－203．

［3］孫衛(wèi)華．老年骨質(zhì)疏松性股骨骨折患者中不同護(hù)理模式的效果對比［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(12):199－200．

作者：董曉燕 陶貴彥 張莉 趙娟 單位：蘭州大學(xué)第一醫(yī)院