循證護(hù)理在肝癌介入術(shù)后預(yù)防中的應(yīng)用

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［摘要］目的探討循證護(hù)理教學(xué)法在原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取2017年1－12月進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的93名護(hù)理?？婆o(hù)生作為研究對象，其中，1－6月48名護(hù)生作為對照組，7－12月45名護(hù)生作為實(shí)驗(yàn)組。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理教學(xué)方法，對比2組護(hù)生學(xué)習(xí)反思報(bào)告評分、護(hù)理臨床實(shí)習(xí)評分及患者滿意度評分。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)反思報(bào)告評分、臨床護(hù)理實(shí)習(xí)評分及患者滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論針對原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理教學(xué)有助于提高護(hù)生循證思維與循證實(shí)踐能力，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理教學(xué)和臨床護(hù)理質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；臨床護(hù)理研究；原發(fā)性肝腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；教育，醫(yī)學(xué)

1資料和方法

1．1一般資料

選取2017年1－12月進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的93名護(hù)理專科女護(hù)生作為研究對象，其中，1－6月48名護(hù)生作為對照組，平均年齡（20．24±1．06）歲；7－12月45名護(hù)生作為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡（20．68±1．09）歲。2組護(hù)生均分為6個(gè)小組輪轉(zhuǎn)，每小組6～8人，實(shí)習(xí)時(shí)間4周。2組護(hù)生性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1教學(xué)方法

對照組由帶教教師根據(jù)實(shí)綱、基礎(chǔ)護(hù)理教材、?？谱o(hù)理順序，結(jié)合科室具體情況及教師的經(jīng)驗(yàn)制定教授內(nèi)容，并進(jìn)行小講課及教學(xué)查房1次，即實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組則在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行循證護(hù)理教學(xué)，具體如下。1．2．1．1實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備護(hù)生學(xué)習(xí)了解原發(fā)性肝癌介入術(shù)的運(yùn)用目的、適應(yīng)證、具體操作方法、術(shù)后可能并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)，以及術(shù)后患者的特點(diǎn)及身體狀況，要求護(hù)生復(fù)習(xí)所涉及疾病的相關(guān)知識(shí)。帶教教師向護(hù)生講授循證護(hù)理的具體過程，包括實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備、提出循證問題、文獻(xiàn)搜索、證據(jù)篩選與運(yùn)用、效果評價(jià)、學(xué)習(xí)綜合與反思等，并學(xué)會(huì)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)檢索資料。1．2．1．2提出循證問題在實(shí)習(xí)的第1～2天主要熟悉和觀察病房內(nèi)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后患者的病情，每個(gè)實(shí)習(xí)小組選定一個(gè)主要觀察到的術(shù)后并發(fā)癥問題，然后引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行思考，提出循證問題，主要包括：（1）腹痛、發(fā)熱、惡性嘔吐；（2）穿刺部位出血；（3）肝腎功能損害；（4）消化道出血；（5）心理煩躁、擔(dān)心、免疫力改變等問題。護(hù)生觀察到這些臨床表現(xiàn)后，教師引導(dǎo)護(hù)生思考問題：介入術(shù)后患者為什么會(huì)出現(xiàn)這些表現(xiàn)？發(fā)生的機(jī)制是什么？一般什么時(shí)候發(fā)生？護(hù)理策略是什么？如何與患者溝通交流及健康教育？1．2．1．3文獻(xiàn)檢索在帶教教師指導(dǎo)下，運(yùn)用中國知網(wǎng)、維普、Medline、PubMed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，如在維普中文數(shù)據(jù)庫中輸入“肝癌；介入治療；并發(fā)癥”，時(shí)間限定為2001－2017年，期刊范圍限定為核心期刊，然后進(jìn)行搜索，下載打印文章，分析文獻(xiàn)內(nèi)容，評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，完成與循證問題相關(guān)的文獻(xiàn)摘要目錄的收集。1．2．1．4證據(jù)篩選與運(yùn)用在帶教教師指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)可靠性、干預(yù)方法的優(yōu)點(diǎn)和局限性、使用注意事項(xiàng)等對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，根據(jù)篩選出的文獻(xiàn)資料制定護(hù)理對策。（1）發(fā)熱的循證護(hù)理。介入治療后早期發(fā)熱的原因是化療藥物注入腫瘤供血?jiǎng)用}引起腫瘤壞死及重吸收、短期內(nèi)肝細(xì)胞水腫、炎癥及對栓塞劑的反應(yīng)等，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日或次日，體溫37．2～39．5℃，持續(xù)1周左右；1周后的發(fā)熱要考慮與合并骨髓抑制或機(jī)體抵抗力降低引起的感染有關(guān)［3－4］。若出現(xiàn)明顯畏寒、高熱（＞39℃），考慮是否合并肝膿腫。童雅萍等［5］顯示，合并糖尿病的肝癌介入術(shù)后患者是并發(fā)肝膿腫的高危因素。對于介入術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱的患者，首先給患者說明發(fā)熱是介入術(shù)后常見的表現(xiàn)及可能的原因，安慰患者不用緊張。評估患者體液丟失情況，采取措施維持體液平衡，體溫在38℃以下時(shí)，可不做降溫處理，在腎功能允許的情況下，鼓勵(lì)患者大量飲水，保證攝水量在3000mL／d［6］；體溫達(dá)38．5℃以上時(shí)，及時(shí)給予物理降溫、溫水擦浴或冰敷，但不宜采用乙醇擦浴，以防止皮膚出血。對于1周后高熱患者，考慮合并感染時(shí)，遵醫(yī)囑給予退燒藥或抗菌藥物治療；考慮合并肝膿腫時(shí)，及時(shí)經(jīng)皮肝穿刺引流及抗菌藥物治療，每小時(shí)觀測體溫、脈搏，觀察降溫效果［5］。（2）腹痛循證護(hù)理。介入治療后由于腫瘤局部組織缺血、壞死，局部肝組織急劇水腫，刺激肝包膜或腹膜引起腹痛，一般在術(shù)后1～3d出現(xiàn)，3～5d可自行緩解，悲觀、焦慮等負(fù)性情緒可能加重患者的不適感。對于介入術(shù)后腹痛患者，首先觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及全身情況，結(jié)合患者主訴判斷有無腹膜刺激征、心慌、血壓下降等，排除穿孔、出血后，給患者講明腹痛是介入術(shù)后常見表現(xiàn)及其可能的原因，讓患者明白腫瘤血管栓塞越充分，腹痛可能相對重一些，但療效可能更好，從而打消患者顧慮。同時(shí)，進(jìn)行心理護(hù)理、營造溫馨環(huán)境、面部的治療性觸摸、指導(dǎo)患者深呼吸及面部肌肉運(yùn)動(dòng)等護(hù)理方法，都可在一定程度上減輕患者的腹痛不適［3－4，6－7］。全小明等［8］認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理也可有效減輕肝區(qū)疼痛，如室溫偏暖，雙柏水密膏熱敷肝區(qū)，電針陽陵泉、肝俞、太沖等穴位可達(dá)到止痛目的。對疼痛耐受差的患者可遵醫(yī)囑給予止痛藥。（3）惡心、嘔吐的循證護(hù)理［3，6－8］。介入術(shù)后，由于對比劑、化療藥物、栓塞劑等可反射性刺激引起迷走神經(jīng)興奮性增高，從而引起惡心、嘔吐，同時(shí)憂郁等負(fù)性情緒會(huì)降低患者對惡心、嘔吐的耐受力，且多發(fā)生于術(shù)后4～8h，24h后逐漸減輕。對介入術(shù)后惡心、嘔吐明顯的患者，首先說明惡心嘔吐發(fā)生的原因，緩解其緊張情緒，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，少量多餐易消化食物，輔以新鮮水果；惡心、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑禁食、補(bǔ)液，給予止吐劑治療，同時(shí)指壓足三里、內(nèi)關(guān)等可達(dá)止嘔作用。（4）穿刺部位出血的循證護(hù)理［3－4］。介入術(shù)后，由于肝癌凝血功能不良、拔管時(shí)壓迫止血不充分、肝素用量過大，以及術(shù)后活動(dòng)過早、過頻等均可引起穿刺部位出血甚至形成血腫，且多發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)。因此，術(shù)后指壓穿刺點(diǎn)15min后氣囊繃帶加壓包扎12h以上，最適合的壓力是18～20kPa，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)6h，密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲血，穿刺下肢皮膚溫度、顏色有無變化等。其余小組分別選定免疫功能改變［9］、肝腎功能損害、消化道出血等護(hù)理問題進(jìn)行循證護(hù)理，獲取豐富的護(hù)理證據(jù)。

1．2．2教學(xué)評價(jià)方法

1．2．2．1學(xué)習(xí)反思報(bào)告評價(jià)護(hù)生出科前要按袁浩斌［1］制定的學(xué)習(xí)反思報(bào)告評核表內(nèi)容獨(dú)立完成學(xué)習(xí)反思報(bào)告，帶教教師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。學(xué)習(xí)反思報(bào)告主要內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)包括：前言（闡述循證探究的目的、意義與方法）5分；問題陳述（闡述臨床情景或有爭議的問題及關(guān)鍵性問題）20分；問題搜尋與評鑒（30分）；證據(jù)篩選與運(yùn)用（20分）；效果評價(jià)（15分）；建議（10分）。1．2．2．2臨床護(hù)理實(shí)習(xí)評價(jià)帶教教師通過對護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的觀察，根據(jù)袁浩斌［1］制定的以問題為基礎(chǔ)的循證護(hù)理臨床實(shí)習(xí)評核表對護(hù)生進(jìn)行評分，評分內(nèi)容和分值分別是：專業(yè)及學(xué)習(xí)態(tài)度（5分）；自導(dǎo)式學(xué)習(xí)（搜尋證據(jù)、分析信息、同伴教學(xué)）（20分）；護(hù)理評估（癥狀評估、身體檢查、異常體征識(shí)別、病史詢問、護(hù)理評估等）（20分）；制定護(hù)理計(jì)劃（20分）；護(hù)理干預(yù)及效果評價(jià)（20分）；患者教育（解釋病情、囑咐注意事項(xiàng)、溝通語言、關(guān)注患者等，15分）；小組合作（5分）。1．2．2．3患者滿意度評價(jià)患者對本次護(hù)理過程的滿意程度以0～10分進(jìn)行評分。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)反思報(bào)告評分、臨床護(hù)理實(shí)習(xí)評分及患者滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

3討論

3．1循證護(hù)理教學(xué)能夠有效培養(yǎng)護(hù)生的循證思維能力，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)

在目前的護(hù)理本、?？平虒W(xué)中，以課堂灌輸為主的填鴨式教學(xué)方法仍然是主要的教學(xué)方式。傳統(tǒng)的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)教師的傳授和護(hù)生的聽、記和接受，護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性不高，而且臨床護(hù)理問題眾多，護(hù)理理念和護(hù)理技術(shù)日新月異，帶教教師的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也常常不能完全滿足教學(xué)的需要。循證護(hù)理教學(xué)方法體現(xiàn)了“授人魚不如授人漁”的教學(xué)思想，即教會(huì)護(hù)生獲取新知識(shí)的方法，這比直接傳授知識(shí)給護(hù)生更加重要。循證護(hù)理教學(xué)可充分激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性［10－11］，并使護(hù)生的循證思維能力得到訓(xùn)練。有研究認(rèn)為，循證護(hù)理教學(xué)是影響護(hù)生評判性思維（即對護(hù)理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷及反思過程）形成的主要因素之一［12－13］。本研究通過對肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生學(xué)習(xí)反思報(bào)告評分明顯高于對照組，表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對護(hù)理循證問題的陳述、問題搜索與評鑒、證據(jù)篩選與運(yùn)用等問題的分析思維更加清晰，循證思維能力得到極大提高，知識(shí)結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步完善。比如對肝癌介入術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)熱的護(hù)理，通過循證探究認(rèn)識(shí)到不同時(shí)段的發(fā)熱機(jī)制不同，其處理方式也不同，掌握常規(guī)物理降溫注意事項(xiàng)及藥物降溫的原則等。

3．2循證護(hù)理教學(xué)能夠有效提高護(hù)生的循證實(shí)踐能力，提高臨床護(hù)理質(zhì)量

傳統(tǒng)護(hù)理帶教模式下，護(hù)生的臨床護(hù)理計(jì)劃的制定及實(shí)施主要在教師的傳授下進(jìn)行，常常沒有弄清楚為什么要這樣做，以至于護(hù)理效果不如意。比如觀察到發(fā)熱時(shí)，只知道物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，而對降溫過程中應(yīng)該注意的事項(xiàng)不清楚；同時(shí)，由于不了解發(fā)熱的機(jī)制，也無法給患者進(jìn)行有效的健康教育及心理護(hù)理。通過循證護(hù)理教學(xué)，護(hù)生親歷了問題的提出到資料的檢索和分析、篩選及護(hù)理計(jì)劃的制定，加深了護(hù)生對護(hù)理知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)［14］，從而在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理評估和護(hù)理干預(yù)，對患者能耐心解釋病情、囑咐注意事項(xiàng)，重視語言溝通及關(guān)注患者。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的臨床護(hù)理實(shí)習(xí)評分和患者滿意度評分均明顯高于對照組，說明通過循證護(hù)理教學(xué)，護(hù)生的臨床護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高。

3．3循證護(hù)理教學(xué)能夠促進(jìn)教學(xué)相長，提高教學(xué)質(zhì)量

在循證護(hù)理教學(xué)過程中，護(hù)生在帶教教師的指導(dǎo)下提出護(hù)理問題、搜索資料、評鑒和運(yùn)用資料等，這是一個(gè)積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)過程。在這個(gè)過程中，教師與護(hù)生積極的交流互動(dòng)，鼓勵(lì)護(hù)生提出護(hù)理問題，指導(dǎo)其運(yùn)用評判性思維尋求實(shí)證，從而促使護(hù)生不斷獲取新的知識(shí)。由于不斷提出問題、解決問題，這也要求帶教教師不斷學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面。同時(shí)，護(hù)生所查閱文獻(xiàn)資料的新知識(shí)也能給帶教教師帶來新的思路，不斷完善教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)。通過循證護(hù)理的教與學(xué)，可有效促進(jìn)教學(xué)相長［15－16］，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。綜上所述，針對原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理教學(xué)，有助于提高護(hù)生循證思維與循證實(shí)踐能力，從而完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理教學(xué)和臨床護(hù)理質(zhì)量。

作者：陶明珠 劉聲梅 趙柱蓮 單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院