循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

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【摘要】循證醫(yī)學(xué)堅持“從臨床問題出發(fā)，將醫(yī)生的臨床技能、經(jīng)驗與當前可得的最佳證據(jù)結(jié)合，同時綜合考慮患者價值觀、意愿及臨床環(huán)境后，做出最佳醫(yī)療決策”，其本質(zhì)是科學(xué)哲學(xué)在評價醫(yī)療假說中的一種具體應(yīng)用，也體現(xiàn)了人文關(guān)懷在醫(yī)療活動中的重要地位。本文嘗試從哲學(xué)角度闡釋循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)和人文特性，以推動循證醫(yī)學(xué)的思維模式在醫(yī)學(xué)及其他領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應(yīng)用”[4]?？茖W(xué)通過經(jīng)驗實證的方法，對現(xiàn)象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會科學(xué)。其主要指作為知識體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、歷史學(xué)等?？茖W(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學(xué)觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調(diào)弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發(fā)展、人的自我實現(xiàn)”的三個層次遞進。“尊重人的生命”以現(xiàn)實生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來就不斷被哲學(xué)界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護和增強人類健康、預(yù)防疾病為研究內(nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗積累，成為一項對疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點

EBM源于對更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴格規(guī)范的評價證據(jù)，以當前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評價，以患者最終結(jié)局為判效指標，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實踐的結(jié)果；④后效評價、止于至善。強調(diào)在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴格評價、應(yīng)用證據(jù)和后效評價的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識體系的認識論

1972年，英國著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實踐，提出了彌補傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認定、運用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學(xué)的新價值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個認識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對實現(xiàn)更好的臨床決策更具實踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗素質(zhì)，將有機會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗，已經(jīng)不能滿足當代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻之間的矛盾；及識別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對證據(jù)的科學(xué)性、實用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結(jié)果、共享臨床試驗結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強調(diào)臨床試驗預(yù)注冊。將臨床試驗的設(shè)計、實施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國際認可的注冊機構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗的真實性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報告的真實性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結(jié)果的測量數(shù)據(jù)及試驗流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃，包括預(yù)計共享的時間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實施，收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計學(xué)方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題，強調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗證和證偽主義。整體論強調(diào)假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系

醫(yī)療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫(yī)學(xué)就一直強調(diào)其實踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無論動機還是效果，均應(yīng)避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機制的科學(xué)目的。以GRADE標準為例，其證據(jù)推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點：最強推薦等級是干預(yù)措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標準是目前國際公認的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫(yī)療風(fēng)險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實驗室指標和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標作為判效依據(jù)，但中間指標不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險的指標，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點結(jié)局指標，是指疾病被干預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結(jié)局[28]。終點結(jié)局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關(guān)注的焦點和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準確率低、浪費大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據(jù)，這對于完善當代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價值的實踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規(guī)范，對臨床醫(yī)師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經(jīng)歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點和基本目標，其實踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。

4循證醫(yī)學(xué)科學(xué)觀和人文觀向其他學(xué)科領(lǐng)域拓展—循證科學(xué)的趨勢

從1992年誕生以來，EBM以其“科學(xué)快速處理海量信息，生產(chǎn)、合成復(fù)雜問題綜合干預(yù)證據(jù)”的科學(xué)核心內(nèi)涵，迅速在醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域擴展應(yīng)用，如：循證護理學(xué)、循證中醫(yī)藥學(xué)、循證藥學(xué)等。同時，隨著Campbell協(xié)作網(wǎng)的建立，循證的方法和理念逐漸向社會科學(xué)領(lǐng)域延伸，如：循證教育學(xué)、循證管理學(xué)、循證社會工作學(xué)等。2007年，EBM位列BMJ全球讀者投票評選的醫(yī)學(xué)突破第八位[30]。2015年聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的提出，2016年健康中國2030規(guī)劃綱要的出臺，中醫(yī)藥標準化和現(xiàn)代化的艱巨任務(wù)也促使EBM從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域向其他學(xué)科方向不斷拓展。EBM的科學(xué)觀和人文觀必然推動其向不同學(xué)科的衍生，EBM與不同學(xué)科的交叉結(jié)合也將更好的促進和提高科學(xué)研究的質(zhì)量和可轉(zhuǎn)化性。

作者：李琰 喻佳潔 陳雯雯 李幼平 單位：四川大學(xué)馬克思主義學(xué)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心