循證醫學的科學觀和人文觀
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【摘要】循證醫學堅持“從臨床問題出發，將醫生的臨床技能、經驗與當前可得的最佳證據結合，同時綜合考慮患者價值觀、意愿及臨床環境后，做出最佳醫療決策”，其本質是科學哲學在評價醫療假說中的一種具體應用，也體現了人文關懷在醫療活動中的重要地位。本文嘗試從哲學角度闡釋循證醫學的科學和人文特性，以推動循證醫學的思維模式在醫學及其他領域的廣泛應用。
【關鍵詞】循證醫學；科學觀；人文觀
1科學觀和人文觀
1.1科學和科學觀
科學是“關于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據的系統方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]?？茖W通過經驗實證的方法，對現象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經濟學、社會學、歷史學等?？茖W家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統的研究被理解；②作為一種產生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發展都依賴如何獲取更準確的證據：從自然環境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據、假設及結論聯系起來[6]。
1.2人文和人文觀
相對于科學而言，人文（humanities）關注的是價值觀和行為選擇，培養人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發展、人的自我實現”的三個層次遞進。“尊重人的生命”以現實生活中人的身心全面發展為關注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現”關注人生真諦的和人類命運的理性態度，將人文精神升華為在教養基礎上、每個人在情感和意志方面的自由發展[9]。
2醫學與循證醫學
2.1醫學的科學與人文屬性
作為一門職業、專業和學科，醫學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫學是一門需要博學的人道職業，是一門藝術[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內容的科學[11]。更有哲學家指出“醫學事業可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質的關愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現代科學成果、不斷總結和完善其一以貫之的經驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。
2.2循證醫學的內涵與特點
EBM源于對更好醫療干預的思考。與傳統醫學的知識和證據主要來自臨床經驗積累的專家推薦或集體學術權威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據來源，系統全面地檢索和嚴格規范的評價證據，以當前可得的最佳研究證據為治療依據，重視證據轉化后的后效評價，以患者最終結局為判效指標，真正實現“以患者為中心”的醫療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環境因素等）；②遵循證據的決策（證據分類分級，有證查證用證、無證創證用證）；③關注實踐的結果；④后效評價、止于至善。強調在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據、嚴格評價、應用證據和后效評價的步驟。
3循證醫學的科學觀和人文觀
3.1循證醫學的科學觀
3.1.1反思和重塑醫學知識體系的認識論
1972年，英國著名流行病學家、內科醫師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統醫學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統醫學的采集、認定、運用醫學證據的新模式；確立了有關理論、證據和知識之間明確具體的相互關系，為尋求最佳醫療科學證據構建了證據產生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎應被理解為一個認識論系統[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統醫學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛生研究的系統觀察。EBM通過評估各種關系和醫學干預效果之間的概率來接受和處理醫學不確定性，對實現更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據，深化經驗素質，將有機會發現新的臨床問題并開展深入研究[17]。
3.1.2以證據質量全程控制為基礎的實證主義
傳統醫學主要基于繼承和經驗，已經不能滿足當代醫學面臨的現實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據充分且重要、值得臨床醫生依據和應用的極少數醫學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數醫學文獻所需的時間、精力與臨床醫生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構建新的解決方案，急需針對證據的科學性、實用性、質量保障與轉化方面形成更完善的證據體系[19]。EBM的證據質量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結果、共享臨床試驗結果數據及共享原始數據三部分，表現在：①強調臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監管和研究結果的相關信息在國際認可的注冊機構中公開，通過入口把關以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規范醫學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質量，通過出口把關研究報告的真實性、倫理性、科學性和規范性；③臨床試驗原始數據共享。臨床試驗原始數據包括受試者個人信息、測量數據和試驗流程管理數據。數據共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結果的測量數據及試驗流程管理數據[20]。2015年起，WHO和國際醫學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數據共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。
3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據
歸納法是指從有限數量的觀察結果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫學中占據主導地位的推理模式。醫學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結果與之前的相似性。因此，EBM證據分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價是最高級別的證據，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎實施，收集整個組群病人的平均數據，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現的問題，強調盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調假說需要通過對觀察現象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。
3.2循證醫學的人文觀
3.2.1以醫學的目的為基本出發點、以“不傷害”原則為底線建立證據評價和指南體系
醫療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫學就一直強調其實踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫生應盡量利用高質量證據指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統診療，EBM更加強調證據的科學性和可靠性。基礎與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優秀的應用研究往往建立在出色的基礎研究結果之上，但二者相關卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫生和病人提供的證據通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態度讓EBM堅守于醫學服務人類健康的目的，而不單單是發現疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現了以患者為中心和醫學行善的邏輯出發點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據，弱推薦級別的證據是利弊不確定或利弊相當的中、低或極低水平證據[24]。該標準是目前國際公認的研究證據分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉化應用價值。
3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式
患者安全指預防各種產生于醫療保健相關環節中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫療服務日益提升，但伴隨新技術、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調查顯示，歐洲10%的患者在醫院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫療保健系統造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫療保健質量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現。傳統醫學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結果等中間指標作為判效依據，但中間指標不是疾病的最終結局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結合其他科學證據來源的基礎上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結局指標，是指疾病被干預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結局[28]。終點結局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關注的焦點和求助醫學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫方決策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據，這對于完善當代醫學倫理和提升職業道德規范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者價值的實踐
EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規范，對臨床醫師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量醫療服務。除臨床經驗和技能外，臨床醫生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發點和基本目標，其實踐結果是形成醫生和患者的診治聯盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。
4循證醫學科學觀和人文觀向其他學科領域拓展—循證科學的趨勢
從1992年誕生以來，EBM以其“科學快速處理海量信息，生產、合成復雜問題綜合干預證據”的科學核心內涵，迅速在醫學相關領域擴展應用，如：循證護理學、循證中醫藥學、循證藥學等。同時，隨著Campbell協作網的建立，循證的方法和理念逐漸向社會科學領域延伸，如：循證教育學、循證管理學、循證社會工作學等。2007年，EBM位列BMJ全球讀者投票評選的醫學突破第八位[30]。2015年聯合國可持續發展目標的提出，2016年健康中國2030規劃綱要的出臺，中醫藥標準化和現代化的艱巨任務也促使EBM從臨床醫學領域向其他學科方向不斷拓展。EBM的科學觀和人文觀必然推動其向不同學科的衍生，EBM與不同學科的交叉結合也將更好的促進和提高科學研究的質量和可轉化性。
作者：李琰 喻佳潔 陳雯雯 李幼平 單位：四川大學馬克思主義學院 四川大學華西醫院中國循證醫學中心
