談麻醉信息系統提高麻醉質量安全
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摘要：充分利用麻醉信息系統，全面提高麻醉安全管理質量。方法：利用麻醉信息系統，設置麻醉數據采集與預警、麻醉醫生工作站、手術護理系統三項管理系統，在麻醉質量控制方面實現臨床信息共享、數據實時采集、麻醉過程控制、實施風險預警、案例回顧分析等功能，在管理方面以麻醉信息系統為基礎進行制度調整，確保麻醉管理質量的提升。結果：方案實施后，麻醉相關醫療差錯發生率從0．94％下降為0．02％，麻醉醫生文書書寫質量顯著提高，有效避免了醫生不熟悉藥物或操作不當導致的用藥錯誤，提高了麻醉管理質量。結論：利用麻醉信息系統能夠實現數字化、信息化管理，減少人為因素導致的醫療差錯，提高麻醉安全管理質量。
關鍵詞：麻醉信息系統；管理；醫療質量
麻醉科是醫院外科系統的樞紐，麻醉科的工作效率和工作質量直接影響醫院外科系統的運轉，同時也關系到患者的健康與生命安全。麻醉科的管理工作性質特殊，安全管理內容較多，且風險因素造成的影響較大，必須全面把控麻醉流程，避免醫療差錯的發生［1］。隨著信息技術的發展，醫院的信息化、數字化進程加快，麻醉信息系統的構建也為麻醉科安全管理質量提升提供了基礎［2］。醫院自2013年8月起開始構建麻醉信息系統，并以此為基礎進行了多項管理制度的調整，實現了麻醉工作質量與效率的提升。
1麻醉信息系統的主要子版塊
1．1麻醉數據采集與預警
利用麻醉信息系統實現各項數據的自動化采集與監控，內容包括呼吸機、心電監護儀、輸液泵、麻醉機等，各項儀器信息在完成采集后錄入麻醉信息系統，根據各項指標對應的預設值進行監控，一旦超出預設值將自動報警。
1．2麻醉醫生工作站
除對各項儀器數據的自動采集外，增加了麻醉醫生工作站，方便醫師錄入各種數據，將手術輸液、輸血、麻醉用藥及各類麻醉事件信息進行采集，幫助醫師快速完成術前訪視、麻醉過程記錄、麻醉醫囑、術后總結等多項醫療文書的撰寫，系統可預先設置多項文書模板，在完成數據錄入后，醫師可選擇對應模板進行醫療文書編寫，從而縮短工作時間，避免人為疏漏。除此之外，麻醉醫生工作站還包括術前、術中、術后管理三部分內容。（1）術前管理：對應科室申請手術后，醫院信息系統（hospitalinformationsystem，HIS）會自動匹配，完成手術安排，麻醉醫師可通過系統隨時查看患者的各項信息，包括基本資料、診斷、治療、醫囑、檢查結果、術前討論、手術方案、住院記錄等，方便麻醉醫師制定麻醉方案，并進行術前訪視。（2）術中管理：可通過系統設置自動采集各項信息，完成采集項目和采集時間后，計算機會將手術過程中的對應資料進行采集并保存，書中管理系統會自動記錄術中發生的各類時間，包括麻醉用藥、搶救用藥、各項手術進程起止時間、輔助呼吸等，結合采集得到的生命體征資料，可自動生成麻醉記錄報告單。（3）術后管理：患者在手術結束后，系統會根據預設的模板自動錄入患者的各項信息，并對術后情況進行記錄，生成與患者信息匹配的麻醉總結、麻醉復蘇記錄、術后訪視記錄等，最終由麻醉醫師審核并生成報告。麻醉信息系統與醫院HIS系統建聯，麻醉醫師可通過工作站訪問對應患者的各項資料，并可實現與臨床醫師的實時溝通，提高了信息傳遞效率。
1．3手術護理系統
與麻醉醫生工作站基本內容類似，可根據護理工作情況自動生成各項數據，幫助護士完成手術通知、器械準備、參數記錄、器械清點等內容，并根據預設模板，生成對應的記錄，提高工作效率。除此之外，手術護理系統還能夠實時反饋各手術室的手術進程及護士的工作狀態，通過不同顏色來顯示護士當前的狀態，管理層可通過系統調閱護士的手術安排和當前狀態，從而實現資源的實時調配。
2麻醉信息系統在麻醉質量控制中的作用
2．1臨床信息共享
與醫院HIS系統建聯，并通過HIS系統與多個院內信息管理系統實現信息共享，包括放射信息管理系統（radioiogyinformationsystem，RIS）、實驗室信息管理系統（laboratoryinformationmanagementsystem，LIS）、醫學影像存檔與通信系統（picturear－chivingandcommunicationsystems，PACS）等，通過麻醉信息系統可隨時調閱患者的住院信息、診斷、醫囑、治療用藥、檢驗結果等，已經完成手術安排的患者，系統會自動調取患者在住院期間內的各項資料并生成匯總，麻醉醫師可直接調閱患者的集成資料，從而快速、全面地掌握患者的病情及麻醉需求，便于麻醉方案的制定和安全質量的控制。管理層也能夠通過HIS系統全面地了解某一時段的手術、麻醉安排情況，及時完成資源調配，確保資源分配更加合理［3］。信息的數字化傳遞，能夠有效降低手工信息傳遞導致的人為因素影響，一定程度上避免了醫療差錯的發生。
2．2數據實時采集
計算機會根據預設模式對手術過程中的各項數據信息進行采集并保存在麻醉信息系統內，數據包括呼吸機、心電監護儀、輸液泵、麻醉機等，并實時記錄麻醉過程，對患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等數據進行監測，并根據手術類型自動生成麻醉用藥、輸液時間、置管時間、拔管時間等項目，可實現一鍵記錄，提高了工作效率。利用麻醉信息系統基本實現了無人工記錄，有效避免了人為因素導致的醫療差錯，同時也減少了麻醉醫師和護士手工記錄所產生的工作負擔［4］，使其有更多的時間和精力關注患者，提高了工作效率。
2．3麻醉過程控制
麻醉醫療文書是重要的法律依據，由于麻醉記錄書寫問題導致的醫療糾紛十分常見，因此必須重視該方面的質量控制。麻醉信息系統的應用，一方面減少了醫生書寫記錄的工作負擔，一方面避免了人為因素導致的記錄誤差。同時麻醉信息系統會根據麻醉過程生成對應的步驟，麻醉醫師必須按照流程執行各項步驟內容，才能生成對應的記錄，這就確保了圍術期各項流程的規范化執行。麻醉記錄報告生成前，必須規范記錄各項內容，標準模板中的每項內容必須合理填寫，否則無法生成麻醉記錄報告，這就避免了漏填、邏輯錯誤等情況的發生。
2．4實施風險預警
可通過麻醉信息系統實現數據監控，根據預設值，麻醉信息系統會對采集到且超出預設值的情況進行報警，從而引起麻醉醫師的注意。麻醉過程中的每1次數據波動和報警信息都會被保存在手術記錄內，為工作量化評價提供依據，提高了麻醉醫師的工作警惕性，實現了規范化的質量控制，約束了麻醉醫師的行為，同時也可形成大數據樣本，為麻醉用藥提供參考。
2．5案例回顧分析
麻醉信息系統會詳實保存每一次麻醉信息，包括患者信息、生命體征變化、麻醉用藥等，通過數據回顧可實現整個麻醉過程的還原，這對于學術研究有著重要的意義。此外，管理層還可設定時間段和關鍵詞，進行相關記錄的調閱，通過大數據分析來進行麻醉效果和安全性評估，可促進麻醉業務水平的提高。
3基于麻醉信息系統的管理制度調整
相關研究表明［5］，超過半數的醫療差錯是由于流程執行不嚴格所致，因此可通過流程控制來實現醫療質量的提升。麻醉信息系統的信息預設，提供了天然的流程指導，麻醉醫師在進行麻醉信息錄入時，就可按照流程步驟來完成，不但減少了記錄負擔，更避免了環節遺漏。在管理制度方面，要圍繞麻醉信息系統構建監管制度，利用麻醉信息系統實現工作的量化評價和流程控制，確保管理層盡早發現質量問題，得以迅速糾正和彌補，將終末控制轉為流程控制，實現管理質量上的提高。
4結語
方案實施后，麻醉相關醫療差錯發生率從0．94％下降為0．02％，麻醉醫生文書書寫質量顯著提高，有效避免了醫生不熟悉藥物或操作不當導致的用藥錯誤。綜上所述，利用麻醉信息系統能夠實現數字化、信息化管理，減少了人為因素導致的醫療差錯，提高了麻醉安全管理質量。
參考文獻
［1］魏彥姝，矯艷京．個人數字助理在手術室的應用［J］．中國實用護理雜志，2012，28（23）：9293．
［2］中華人民共和國衛生部．病歷書寫基本規范（衛醫政發〔2010〕11號）［S］．2010．
［3］廣東省衛生廳．廣東省2009年度手術護理安全質量目標（粵衛函〔2009〕609號）［R］．2009．
［4］魏革．手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用［J］．中華護理雜志，2011，46（6）：578599．
［5］朱斌，黃宇光．手術安全核對表的實施與應用分析［J］．中國醫院管理，2012，32（4）：3435．
作者：唐國民 單位：浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院
