血糖監測信息系統對出院患者管理效果

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摘要：目的探討血糖監測信息系統聯合協作性門診對出院糖尿病患者的管理效果。方法選擇2018年1月至2018年6月醫院收治的180例2型糖尿病患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，每組90例。對照組接受常規電話隨訪式延續護理，試驗組采用血糖監測信息系統聯合協作性門診管理為患者提供為期一年的健康管理措施。比較兩組患者1年再入院率、血糖水平及自我管理能力評分。結果試驗組的再入院率為4.88%，明顯低于對照組的17.72%（P<0.05）。試驗組出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均低于對照組（P<0.05）。出院后1年，試驗組自我管理能力量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P<0.05）。結論血糖監測信息系統及協作性門診的聯合應用，能夠降低出院糖尿病患者的再入院率，有效鞏固治療效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。

關鍵詞：協作性門診；血糖監測信息系統；糖尿病

隨著我國城市化進程加快、生活方式改變及人口老齡化，糖尿病的患病率呈快速上升趨勢，國際糖尿病聯盟的第八版全球糖尿病概覽顯示，2017年中國糖尿病患者人數（1.144億）位居全球第一[1]。糖尿病的治療是隨病情進展逐步調整的長期管理過程，而大部分患者出院后自我管理不足，導致病情控制差[2]。在已接受治療的糖尿病患者中，僅約39.7%的患者能夠完全控制血糖[3]，因此出院后的患者管理至關重要。為提高糖尿病患者的院外管理效率和質量，減少再住院率，筆者所在科室決定利用智能血糖監測信息系統及協作性門診的方式，對出院糖尿病患者進行系統、全面、持續地管理，具體方法報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2018年6月醫院收治的180例2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①明確糖尿病診斷，符合WHO1999年糖尿病診斷標準[1]；②糖化血紅蛋白>7%；③無溝通和理解障礙；④會使用手機。排除標準：①無法使用智能血糖儀者；②拒絕參與本研究者；③有威脅生命的嚴重合并癥，預期壽命短于1年者；④入組后再入院者。本研究已取得醫院倫理委員會批準；所有參與患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，每組90例。兩組患者的社會人口學資料（年齡、性別、受教育水平、醫療費用支付方式、病程等）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

出院前1d，對照組患者接受常規的出院健康教育，出院1個月后，內分泌科護士電話隨訪1次，詢問血糖情況，進行飲食及用藥等指導。其余時間應用遠程微信平臺，建立微信群，將出院的患者加入微信群，進行群內咨詢答疑。試驗組患者采用血糖監測信息系統聯合協作性門診管理模式，具體內容如下。①協作性門診組成。來自醫院多個學科的醫護人員———內分泌科護士、心血管、神經內科、內分泌科醫師、骨科醫師、營養師、眼科醫師、康復師，每周六早晨共同上門診，為預約的患者進行診療，指導。②血糖監測信息系統。血糖監測信息系統由智能血糖儀、血糖管家APP及遠程信息分析系統三部分組成。患者出院時學會使用智能血糖儀，此血糖儀在患者測血糖后可自動上傳血糖數值至醫院的血糖信息系統、主管醫生、隨訪護士及患者或家屬手機端。信息系統可統計分析患者的血糖，主管醫生及隨訪護士可隨時查看患者血糖變化趨勢。對于過高或過低血糖進行報警，患者血糖儀手機端可顯示報警信息及低血糖和高血糖的處理措施。③干預流程。患者出院時，學會使用智能血糖儀，下載血糖管理APP，主管醫生及隨訪護士根據患者用藥種類及病情為患者制定血糖監測計劃，進行出院指導。患者出院后使用智能血糖儀監測血糖，所測結果可自動上傳至血糖管家APP及遠程血糖信息系統，對于未按計劃監測血糖的患者及血糖值過高或過低時，系統會提示隨訪護士進行關注，每周隨訪護士會對出現異常情況的患者進行電話隨訪，督促患者按時監測血糖，對過高或過低血糖發生原因進行調查，并給予指導。對于血糖未出現報警信息的患者，系統常規設定每月一次隨訪提醒，隨訪護士在收到提醒后，對患者進行電話隨訪，直至滿12個月。隨訪內容主要包括患者用藥、飲食、運動、自我監測、血糖控制的情況、是否出現并發癥及用藥后的不良反應等。遇到護士無法解決的問題時，可將患者轉給主管醫生，由醫生通過APP與患者或患者家屬進行聯系，進行答疑處理，情況嚴重的無法通過遠程解決的問題隨訪護士可為患者預約協作性門診。以內分泌科專科主治醫師和糖尿病專科護士為主導的協作門診，每周六早晨接診，患者均為在出院隨訪中預約而來的疑難復雜病例，或是專科門診無法獨立完成診療需多科合作診治的患者，通過多科協作門診可一次解決患者的多系統問題，以減少患者的就診次數。

1.3觀察指標

①比較兩組患者出院1年內再入院情況。以因血糖控制差或出現糖尿病并發癥而再入院情況作為評價指標。②比較兩組患者出院前和出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平。③比較兩組患者出院前和出院后1年的自我管理能力評分。應用《糖尿病患者自我管理行為量表》在患者出院前和出院后1年進行調查。此量表是1998年由學者王璟璇等[4]（中國臺灣）編制，專用于評價糖尿病患者的自我管理能力，內容包括飲食管理、運動管理、用藥及血糖監測依從性、足部管理以及高、低血糖處理等維度。每個小項采用Likert五級評分，“完全沒有做到”為1分，“很少做到”為2分，“有時做到”為3分，“經常做到”為4分，“完全做到”為5分。此量表具有很好的信度及效度，其內容效度為0.89，Cronbach's系數為0.86。1.4統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，采用t檢驗和方差分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者出院1年內再入院情況比較

研究結束時，共計失訪19例，總失訪率為10.56%，其中試驗組失訪率為8.89%（8/90），對照組失訪率為12.22%（11/90）。失訪病例中，因電話錯誤不能聯系者10例，中途退出9例。出院1年內，兩組患者中因血糖控制差或出現并發癥再住院18例，其中試驗組4例，對照組14例；試驗組的再入院率為4.88%（4/82），明顯低于對照組的17.72%（14/79），差異有統計學意義（χ2=6.684，P=0.0097）。

2.2兩組患者出院前和出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平比較

出院前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者出院前和出院后1年的自我管理能力評分比較

出院前，兩組患者自我管理能力量表各維度評分及總分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院后1年，試驗組自我管理能力量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著分級診療制度的推進，三級醫院的優質診療資源主要用于急危重癥及疑難復雜病例的診治。糖尿病屬于慢性病，已不作為三級醫療機構的診療重點，因此，臨床應探索綜合管理服務模式，來減少慢性病的住院及復診率。為響應國家醫改政策，筆者所在的三級醫院首先對糖尿病患者進行綜合試點管理。

3.1血糖監測信息系統聯合協作性門診可降低患者1年內的再住院率

糖尿病患者多次住院治療的原因主要為依從性差，不能按時監測血糖，不能按時正確用藥，導致血糖長期過高或過低進而出現嚴重并發癥。應用血糖監測信息系統后，對于不能按計劃監測血糖的患者，系統會每日自動發送監測提醒至患者及其家屬手機端，督促患者按計劃頻率監測血糖。隨訪護士的定期跟進可進一步提高患者在家庭中處理常見問題的能力，避免出現嚴重并發癥，減少患者到醫院的診治次數。遇到護士無法處理的問題時，專科醫生的遠程指導也能有效解決患者的問題，若專科醫生無法解決患者問題，需要多科合作進行診療時，隨訪護士會為患者預約協作性門診，多科聯合門診的形式可高效、準確、全面地為患者進行診斷、治療，使患者的大部分問題都能在門診解決，極大減少了患者診療時間及住院次數。

3.2血糖監測信息系統聯合協作性門診可改善患者出院后的血糖控制水平

本研究結果顯示，出院前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明經過正規的住院治療后，試驗組與對照組患者空腹血糖水平均達到接近正常的水平。試驗組出院后1年的空腹血糖水平與出院前比較無顯著性差異（P＞0.05），表明試驗組患者治療效果維持較好，而對照組患者出院后1年的空腹血糖水平較出院前升高（P<0.05），說明良好的治療效果未能持續。試驗組患者出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均低于對照組（P<0.05），進一步表明聯合應用血糖監測管理系統及協作性門診管理出院糖尿病患者，能夠幫助患者較好地維持血糖水平，鞏固治療效果。分析原因如下。一方面，智能血糖監測信息系統可及時督促患者監測血糖，并對結果進行匯總分析，對高低血糖進行報警并提供處理措施，醫生和隨訪護士可通過系統與患者遠程互動，指導患者合理控制血糖，減少過高和過低血糖的出現頻率。另一方面，患者在協作性門診就診時，團隊成員能根據患者出院后血糖的實際波動情況，及時為患者調整飲食和治療方案，促進患者生活方式的改善，最終合理安全地控制血糖。

3.3血糖監測信息系統聯合協作性門診可提高出院患者的自我管理能力

本研究中，出院后1年，試驗組自我管理能力量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P<0.05），表明糖尿病患者必須堅持長期用藥治療、改變生活方式、長期進行自我監測[5]，但研究證實，出院后患者治療依從性呈現逐漸變差的趨勢[6]。血糖監測是糖尿病管理的關鍵環節，智能血糖監測信息系統設置測血糖提醒，患者及家屬手機端能看到提醒，可及時督促患者按計劃監測血糖，對于不能按時監測血糖的患者，護士每周電話指導提醒。對長期依從性差、出現并發癥的患者，隨訪護士會安排主管醫生跟進或為患者預約協作性門診。不同專業的醫護人員從不同角度為患者提供幫助，可使患者深刻認識到糖尿病的危害，認識到血糖控制對預后的重要性，意識到自我管理的重要性，從而糾正不良行為，提高管理依從性。綜上所述，采用血糖監測信息系統聯合協作性門診模式對出院糖尿病患者進行管理，能夠降低患者的再入院率，有效鞏固治療效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。由于筆者所在醫院人力資源有限，基層醫療機構未與上級醫療機構實現信息聯通與共享，故對出院1年以上的患者無法繼續隨訪管理，亦無法將患者數據轉交基層衛生服務部門管理，未來將探索與社區實現患者資源共享，實現醫院-社區-家庭聯動的慢性病綜合管理模式。

參考文獻：

[1]尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2017:568.

[2]李園,任多富,丁萍飛,等.中國8省(自治區)高血壓和2型糖尿病患者健康管理服務實施現狀[J].中華高血壓雜志,2014,22(6):600.

[4]王璟璇,王瑞霞,林秋菊.門診診斷初期非胰島素依賴型糖尿病患者自我照顧行為及其相關因素之探討[J].臺灣護理雜志,1998,45(2):354-355.

[5]鄭曉萌.多學科團隊模式在社區糖尿病患者疾病管理中的應用效果評價[D].石河子:石河子大學,2016.

[6]雷佳芳,李榮,秦玉菊,等.延續護理對糖尿病患者血糖水平影響的Meta分析[J].現代臨床護理,2015,14(1):7-11.

作者：鄒湘君 袁艷琦 王琳 單位：陜西省第四人民醫院