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        病案信息管理和臨床路徑研究

        前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了病案信息管理和臨床路徑研究范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。

        病案信息管理和臨床路徑研究

        1實(shí)施中的作用

        臨床路徑式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃在實(shí)施過程中會使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化,進(jìn)而產(chǎn)生一些新的資料,而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說,病案是各種醫(yī)療信息的載體,是整個(gè)醫(yī)護(hù)行為的直接佐證,因此病案信息管理人員需要詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)計(jì)劃實(shí)施過程中的每一個(gè)行為,如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)詳細(xì)記錄,不僅會監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的行為,確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行,而且患者出院后,這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個(gè)醫(yī)療計(jì)劃制定、實(shí)行的參考資料。另外,收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù),并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計(jì)等對臨床路徑管理模式的推廣進(jìn)展形成直觀了解,為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

        2臨床路徑對病案信息管理的影響

        2.1影響醫(yī)院病案質(zhì)量

        病案是各種醫(yī)療行為資料的載體,對醫(yī)療過程及效果具有評價(jià)作用,先進(jìn)醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效,醫(yī)療效果更加顯著,因此其病案質(zhì)量更高。在2013年的一份研究報(bào)告中對2866份同時(shí)期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑管理模式后,終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案,而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案;同時(shí),臨床路徑管理模式下,出院患者病案在3d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時(shí)可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標(biāo)準(zhǔn),從而加大了對護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控,進(jìn)而提高了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平,提高了病案質(zhì)量,減少了醫(yī)患糾紛。

        2.2影響病案標(biāo)準(zhǔn)

        隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案,被廣泛推廣應(yīng)用。這是因?yàn)椋号R床路徑模式下的病歷書寫有著嚴(yán)格的要求,需做到規(guī)范與統(tǒng)一,如實(shí)際出入院時(shí)間應(yīng)與計(jì)劃保持一致,一旦出現(xiàn)出入則需說明原因;同時(shí)臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃與實(shí)際不相符時(shí),需對其進(jìn)行迅速修訂更改[7]。若此時(shí)病歷仍需要醫(yī)生手寫,那么由于醫(yī)生語言表達(dá)水平、個(gè)人書寫習(xí)慣等不同,導(dǎo)致病歷書寫隨意性較大,很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學(xué)術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性;并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展,采用電子病案可確保病案管理人員隨時(shí)對病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進(jìn)行測量[8]。另外,電子病案還支持多種信息檢索方式,便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確查找提取,從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率。總之,臨床路徑管理工作模式下,實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能,提高了病案的質(zhì)量,并進(jìn)一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

        2.3對病案管理人員提出新要求

        臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護(hù)管理理念,因此該模式的推廣實(shí)行,在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求:首先,要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴(kuò)展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料;其次,要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個(gè)人綜合素質(zhì);最后,要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)知識、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

        3總結(jié)

        總之,臨床路徑與病案信息管理之間相互促進(jìn)、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時(shí),還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求,從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高,臨床路徑式醫(yī)護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性、可行性以及易用性越來越高,而計(jì)劃的實(shí)行也會得到有效監(jiān)督,從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量,減少醫(yī)患糾紛,促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

        作者:丁玉梅 張素麗 單位:喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

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