農村合作醫(yī)療制度下的商業(yè)保險論文

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1商業(yè)保險與新農合相輔相成作為患者的依托，提高了患者的報銷比例，讓農民患者得到真正的實惠

1．1新農合制度提出的以大病統(tǒng)籌為主

重點解決農村患大病而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧問題的理論，在這里體現(xiàn)的非常好，目前我市新農合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報銷比例55％，全年報銷10萬元。開展的14種大病住院費統(tǒng)籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報銷比例85％，年內報銷15萬，這樣住院費花費金額小的也可以納入報銷范圍，不會因為起付線而被擋在報銷服務的門外，患者總體報銷比例真正得到了提高，此政策讓農民患者確實見到了實惠。

1．2意外傷害在我市職工醫(yī)保中明確規(guī)定不予報銷

但是新農合規(guī)定無責任意外傷害在報銷范圍內。商業(yè)保險介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來判斷患者是否屬于無責任意外傷害，醫(yī)院新農合辦公室的工作人員再進行外傷過程詢問，共同確定是否屬于無責任意外傷害，確認后在出院時提供病歷首程復印件進行報銷工作。但是在這個過程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隱瞞出事經過，將有責描述成無責，醫(yī)院的工作人員無法做出準確的判斷，這勢必會成為農合基金的不安全隱患；

（2）上級核管辦在審查資料時

會出現(xiàn)看過病歷首程后，不經過與患者或到當?shù)剡M行實際調查，就進行不理性判斷，認為這份病歷不屬于無責任意外傷害，他會即刻扣掉醫(yī)院墊付的補償金額，讓醫(yī)院獨自承擔風險；

（3）在沒有第三方監(jiān)督核準的情況下

醫(yī)院對于不確定的案例很難判斷是否屬于無責任意外傷害，而有些案例也是上級醫(yī)保部門也很難確認的，這種情況發(fā)生時，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫(yī)院，造成醫(yī)患矛盾被提升。但是經過與商業(yè)保險介入后，成立了新農合聯(lián)合辦公室，將調查審核的責任交付聯(lián)合辦公室的工作人員，由他們出面來核查界定，醫(yī)院只需負責治病救人。而且無責任意外傷害的報銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報銷比例85％，全年報銷12萬元。

2應保證商業(yè)保險與新農合中心合作經辦醫(yī)療服務的基本規(guī)范

2．1我國新型農村合作醫(yī)療建設是一項民生工程

是一項農民的初級醫(yī)療保障制度，不以贏利為目的，商業(yè)保險介入后與新農合相輔相成作為患者的依托。商業(yè)保險機構與新農合中心應合理確定各方職責，分工協(xié)作，保障新農合制度順暢運轉。成立的新農合聯(lián)合辦公室要嚴格執(zhí)行各項新農合規(guī)章制度和政策要求，加強信息安全管理，提高工作效率。避免給醫(yī)療機構造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項工作以來每月將已報銷患者信息、資料、明細報表、月報表按時上報新農合聯(lián)合辦公室，直到6月下旬聯(lián)合辦公室才將之前每個月的審核反饋表一并發(fā)回醫(yī)院，其中對醫(yī)院的扣款項目大部分是因為與新農合診療項目對照不準確造成的，如果聯(lián)合辦公室可以按新農合中心的要求按月發(fā)回反饋表，醫(yī)院在次月就可以避免再次發(fā)生同樣的錯誤，而保險公司這種辦事拖沓的做法給醫(yī)院造成了經濟上的損失，這種工作上的不嚴謹應該及時糾正。

2．2強化信息監(jiān)管、改進服務流程

政府有關部門要進一步建立健全監(jiān)管機構、隊伍，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理，引導商業(yè)保險機構不斷提高經辦服務能力，改善經辦服務質量。自今年開始執(zhí)行重大疾病和無責任意外傷害保險以來，我們發(fā)現(xiàn)保險公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫(yī)療機構承擔，年初聯(lián)合辦公室下達的文件中未需要復印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報告，但是七月初讓各家醫(yī)療機構追要上半年已出院患者病歷復印件和診斷病情的檢查報告，其中診斷病情的檢查報告成了醫(yī)院的難題，因為這14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復印診斷病情的病理報告，患者初次確診醫(yī)院可能在任何地方，醫(yī)療機構因為病理報告與新農合中心和聯(lián)合辦公室進行協(xié)商，最后的結果是年內二次住院的只提供醫(yī)院的診查報告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫(yī)療機構很難接受。保險公司不應該將自身的管理經驗不足所產生的后果讓醫(yī)院承擔。而目前沒有關于對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理的部門，造成了醫(yī)療機構在工作上被商業(yè)保險公司牽制。

2．3我市的重大疾病和無責任意外傷害在定點醫(yī)療機構

設立即時結報點，醫(yī)院其實是在代替商業(yè)保險公司為患者報銷醫(yī)療費用的業(yè)務，做了商業(yè)保險公司應該做的工作，并先墊付了資金，那么商業(yè)保險公司應該協(xié)助醫(yī)院共同完成，保險公司應該做好每日的信息安全管理工作，從醫(yī)院每日在網絡上上傳患者住院醫(yī)囑和產生的費用清單上檢查問題，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)院溝通糾正避免錯誤，而不是找醫(yī)院的錯誤和麻煩。醫(yī)院與保險公司是合作單位，不是上下級單位，醫(yī)院應該不必要接受保險公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒有第三方監(jiān)督考核單位，醫(yī)院為了方便患者替其做了很多工作，結果是接受很多扣款，導致各家醫(yī)院怨聲載道。

2．4商業(yè)保險機構應當在統(tǒng)籌地區(qū)設有分支機構

具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專管員隊伍，在工作中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辦公室扣款錯誤的情況，就是醫(yī)學專業(yè)知識不過硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學名不一樣時，對藥品比對情況存在疑問的時候沒有及時與醫(yī)院聯(lián)系咨詢，而是把所有的疑問全部變成肯定，結果是自己的錯誤。發(fā)現(xiàn)錯誤不及時糾正，不補救錯誤，將扣款免去，而是反問醫(yī)院：“你們就保證以后不犯錯？再犯錯不扣你們就是”。這樣不嚴謹、不謙虛、沒有過硬的專業(yè)知識的工作人員管理醫(yī)院，醫(yī)院目前也只能忍受。

3規(guī)范商業(yè)保險機構服務管理

完善運行機制，不斷提高質量和效率，確立商業(yè)保險機構的監(jiān)管部門，減輕定點醫(yī)療機構工作壓力，保障商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展

3．1合理確定職責

提議確立保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)督與指導，督促商業(yè)保險機構嚴格履行委托經辦協(xié)議，強化財務管理，不斷提升經辦管理水平。協(xié)助定點醫(yī)療機構工作，自覺接受政府有關部門的監(jiān)督指導。商業(yè)保險機構要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關部門完善新農合統(tǒng)籌補償方案和新農合運行管理機制。商業(yè)保險機構要建立健全內控制度，加強參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構違規(guī)操作、審核不嚴造成新農合基金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經濟責任，不應該將責任轉嫁到醫(yī)院。

3．2提高經辦服務質量和效率

強新農合信息共享，規(guī)范服務標準，提高服務水平，縮短結報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。

3．3加強監(jiān)督管理

政府有關部門要健全新農合監(jiān)管隊伍，強化對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理。要定期對商業(yè)保險機構經辦服務質量開展考核，商業(yè)保險機構參與新農合服務，要堅持完善新農合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

作者：高楊 李蘭蕊 單位：內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室