國內外商業健康保險模式比較分析

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由于我國當前的社會醫療保險制度還不是非常健全，醫療費用都有限定的補償范圍和給付限額，在這種情況下，商業健康保險中的住院津貼保險、高額醫療費用保險和重大疾病保險等能起到很好的補充作用。同時，對于部分富裕地區的農民，商業健康保險中的住院費用保險和綜合醫療費用保險等也可以作為社會醫療保險的替代工具為上述群體提供必要的健康保障。而目前，我國商業健康保險發展的真實困境就是角色定位不清晰。雖然從目前來看，我國的商業健康保險PHI無疑是作為SHI的補充品存在的，但是商業健康保險明顯沒有發揮應有的作用。

商業健康保險發展現狀及主要產品對比

1．德國。一般來說，一個國家的社會保險制度建立比較完全健全的話，其商業保險體系會受到一定程度的負影響。但是，德國的商業健康保險卻并沒有因為其社會健康保險的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國商業健康保險的保費收入達到266．1億歐元，占德國商業保險保費收入的18％，遠遠高于中國商業健康保險的市場份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國已有46家商業健康險公司，同時全國8．95萬人參加了PHI。另一方面，德國商業健康保險的產品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場上銷售情況最好的是長期護理保險、收人保障保險充醫療費用保險、重大疾病保險、綜合醫療費用保險和旅行期間健康保險等，業務規模最大的是綜合醫療費用保險。

2．英國。英國的NHS體系已覆蓋了近99％的國民，商業健康保險發展的空間本來是比較小的，但英國的商業健康險業市場定位非常準確，主要是為高收入人群提供高端醫療服務。商業健康保險提供多種健康保險產品，包括商業醫療保險、健康基金計劃、牙科保險、重大疾病保險、收入損失保險等。目前商業健康險支出約占所有的健康保險支出的16％。

3．澳大利亞。澳大利亞的私營健康保險作為其公營健康保障體系的補充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬澳大利亞居民購買了商業健康險，占總人口的45％左右。商業健康險支出占國民健康費用支出的7％左右，僅次于美國、荷蘭等國家。其產品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫院提供的住院醫療服務，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護理等醫療服務。

4．美國。目前美國有上千家保險公司經營商業健康險業務，保費收入占人身保險保費收入的四分之一左右。在健康保險市場比較成熟的國家，產品種類往往都比較豐富，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的產品，主要有團體類、家庭類、個人類等商業健康險幾類。5．中國。“十一五”期間我國健康保險保費增速為16．76％，低于保險業保費增速約8個百分點，低于人壽保險保費增速約10個百分點。去年我國健康險保費收入為6917212．77萬元，占人身險保險保費收入的7．12％，遠低于發達國家相應水平。2003年財險公司的加入使商業健康保險經營主體迅速增加，個別公司開始涉足失能收入損失保險和長期護理保險領域，也有公司開始為新型農村合作醫療提供第三方管理服務。我國形成一定規模的主要是重大疾病、附加住院補貼等產品，在高額醫療、護理費用上的產品類型很少。

商業健康保險經營模式對比

由于醫療保險需要較強的專業化經營和保持經營的持續穩定性，專業化經營無疑是健康險發展的方向。從國外成功經驗來看，商業健康險主要由人壽和專業健康險公司經營，還可由意外傷害保險公司或財產保險公司經營。

1．國外商業健康險經營模式。德國的法律體系對商業健康險的經營有明確的規定，商業健康保險必須與其它保險業務分業經營。目前德國市場上專業的商業健康保險公司是46家，許多商業健康保險公司都已有了幾十年的經營歷史，例如作為德國最大的商業健康保險公司，德國健康保險公司已經有八十多年的歷史。另一方面，德國的商業健康保險市場已經進入壟斷競爭階段，大部分業務集中在少數幾家公司手中，總體上業務規模增長比較平穩、緩慢。美國商業健康保險市場的經營主體呈多元化，參與經營者既有非營利性的管理式醫療組織（HMO、PPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業健康保險公司，而值得注意的是，HMO管理式醫療組織最近幾年在各類健康保險計劃提供者中有較快的發展。澳大利亞的商業健康險經營模式也很有特點。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險市場上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過3000種健康保險產品，并且這37家基金中有10家是盈利性質的，雖然數量少，但占有近70％的市場份額。他們的競爭策略并非是采取通常的價格競爭策略，而是針對細分市場提供不同的產品。

2．我國商業健康險經營模式。2006年9月，保監會頒布了國內第一部商業健康保險部門規章《健康保險管理辦法》。根據這一規定第七條，“依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。？前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。”我國目前的商業健康保險業務主要還是采取的是附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式，當然也有財險公司經營。而我國專業健康險公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險公司。陳滔教授提出，保險公司應盡快采取在壽險公司內部設立專門的健康保險事業部的經營模式。此外，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，個別有條件的公司還可以采取健康保險子公司的經營模式，對于醫院或其他組織直接向客戶提供健康保險的經營方式由于有獨特的優勢，也應積極探索并進行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國的商業健康險有以下的不同組織形式和經營模式可供選擇。事實上，不同的健康保險經營模式應該說是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關鍵在于要根據健康風險和健康保險自身的發展規律來經營和管理好該類業務。例如，專業的健康保險公司、財產保險公司和壽險公司應根據自己的優勢，在定位上有所區別，專業健康保險公司應在專業化上做文章，開發不同于產、壽險公司的產品，產壽險公司可以把健康保險產品和主業相結合，充分發揮主業的品牌效應和資源優勢。

結語

可以預見的是，我國未來的國民健康保障體系必然是包括社會醫療保險、商業健康保險和其他健康籌資補償機制綜合的多元化體系，商業健康保險不一定會在其中起主導作用，但它必定是作為全民健保體系的重要組成部分存在。（本文作者：吳姍 單位：西南財經大學保險學院）