商業保險公司居民大病保險業務探析

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[摘要]通過收集廣西某市商業保險公司2015至2019年期間基金運行數據，運用Excel對資料進行描述性統計分析，主要從大病政策、基金賠付、費用管控、保障效果四個方面對該公司承保情況進行探討，發現大病賠付標準不斷提升，患者自付費用有所降低，但大病基金嚴重赤字，商業保險公司連年虧損。從而得出以下結論：該市城鄉居民大病保險由商業保險公司承保以來，大病保險政策落實較好，保障水平顯著提升，減輕了大病患者醫療負擔，但大病基金面臨較大壓力，存在籌資標準不足、基金風險調節機制不健全、商業保險經辦的優勢未充分顯現等問題。

[關鍵詞]商業保險；居民大病；運營情況

2012年，國家發改委等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，從此我國大病保險試點工作正式開展。“意見”指出城鄉居民大病保險采取政府主導、商業保險機構經辦的方式運行，大病保險將對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，試點工作開展標志著我國大病保險制度建設邁出重要一步。2015年，國務院辦公廳下發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，指出試點工作的成果顯著，并加快推進城鄉居民大病保險制度建設，進而全國各地逐漸加大對大病保險的應用與推廣。報告中指出實施健康中國戰略，將健康融入所有政策，強調了在全國范圍內提高基本醫療保險和重大疾病醫療保險的水平以及2020年全面建成小康社會的目標，可見大病保險在社會生活中扮演著重要的角色。廣西于2012年年底出臺《關于開展城鄉居民大病保險試點工作的實施方案》，確定柳州市、欽州市開展第一批大病保險試點工作，試點以來保障效果顯著，于2014年陸續開展第二批試點。本研究基于廣西第二批城鄉居民大病保險試點地區，在汲取第一批試點經驗基礎之上，就某市當前試點的情況、商業保險經辦的現狀和問題進行探討，并提出相關對策建議。

1資料與方法

1.1研究資料

本研究資料為2015年至2019年廣西某市平安養老保險承保城鄉居民大病保險以來的基金賠付數據。數據來源于廣西某市醫療保險事業管理中心。

1.2研究方法

采集商業保險公司大病基金運行情況數據，包括承保人數、承保費用、賠付金額、虧損情況、醫療總費用、患者自費、大病人次發生率等。運用Excel統計分析方法，從基金使用情況、補償情況等對商業保險公司承保情況進行分析。

2結果與分析

2.1大病保險政策

2015年自治區人民政府印發《廣西城鄉居民大病保險工作實施方案》，對資金籌集、籌資標準以及報銷比例作出具體要求。大病保險對在起付線以上且在報銷范圍內的合規醫療費用，進行合理分段并設置支付比例,在最高支付限額內，醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。資金籌集從城鄉基本醫療基金中劃出資金作為大病保險資金，籌資標準結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定。在此方案指導下，我們了解到當地的大病政策如下，2014年至2019年人均籌資標準依次為17.63元、17.63元、24元、30元、30元、65元，起付線均為5800元，2017年報銷比例0～2萬53%，2～4萬60%，4～6萬70%，6萬以上80%，貧困人員的起付線為2900元，報銷比例較普通居民增加10%；2018年政策與2017年相同，保持不變；2019年報銷比例較2017年有所提高，0～2萬7%，2～4萬5%，4～6萬與6萬以上均提高3%。由此可見該市大病籌資水平逐年增加，大病賠付標準也在不斷提升。

2.2大病基金運行現狀

2.2.1歷年大病賠付情況。某市城鄉居民大病保險自2014年由商業保險公司承辦，商業保險公司除2014年首年經營未虧損外，歷年的虧損情況在逐步增加（見表1）。其中賠付金額逐年提高，2018年虧損金額是2017年的8倍，賠付呈現直線上升態勢，至2019年最終賠付在3.25億元左右，較2018年翻了一番，當年度虧損高達8970萬元。從2019年大病具體數據來看，結案保單共計162842件，涉及參保人就醫總費用169143.96萬元，件均費用10416.55元，就診次均費用10386.99元，保單整體賠付率達到128.52%。保單累計發生單筆賠付金額10萬元以上的重大理賠案件39人次，獲得大病單筆賠付1萬元以上的達6374人次，年度大病最高賠付為60.93萬元，可見大病基金賠付涉及的金額與數量較大。2.2.2大病保險保障情況。從表2數據可以看到，大病受益人數逐年上升，越來越多的患者納入大病二次報銷。醫療總費用及基本段發生率等均大幅提升，總費用增幅達到了40%，基本段人次發生率的增幅甚至達到了55%，大病合規醫療費用同比增幅達65.2%。受總費用大幅增長等諸多因素，大病賠付大幅增加，但經過基本醫療保險和大病保險報銷后自費費用則有所下降，自費費用從2017年的10.8%降至了2019年7.15%，大病實際補償比從2014年55.46%提高至2019年的69.72%。大病實際報銷比逐年提高，患者自付費用逐年下降，這些得益于政府對醫療機構的管理，加強醫院自費藥占比的管控力度，降低了自費藥品在總醫療費用當中的占比；其次是醫保部門付出諸多努力，將部分不在藥品目錄內但使用頻繁以及對參保人造成較大經濟負擔的自費藥品納入了目錄，降低了參保人的醫療負擔。該市大病保障效果明顯，患者經濟負擔得到緩解。與韓文等人基于廣西第一批試點地區的分析大病保險實施效果得出大病減輕患者經濟負擔的結果一致。

3討論

3.1籌資水平不足

從歷年籌資標準來看，籌資水平從2014年17.63元提高到2019年的65元，大病籌資標準雖然逐年提高，但提高籌資標準的同時相應大病保險報銷待遇也在提高。統籌層次低，使大病保險承擔風險的能力不足。以2019年實際賠付數據和參保人數測算，在不考慮管理成本的情況下2019年籌資標準達到96.25元才能實現保險公司保本，而歷年賠付金額逐年提升，2019年賠付金額較2018年漲幅達130%，平均漲幅達49%，按此漲幅測算，該市2020年人均籌資需達143.4元才能實現商業保險公司保本。

3.2風險調節機制不夠健全

依據醫保機構與商業保險公司雙方盈虧調節機制約定，當盈利率小于或等于3%時，盈利部分全部歸屬商業保險機構；盈利率大于3%時，超過3%以上的部分全部返還基金。虧損率小于或等于3%時，由商業保險機構和基金分別承擔虧損額的50%；虧損率超過3%以上的部分，全部由商業保險機構承擔。盈利率或虧損率計算公式為：[（大病保險籌資總額-大病保險補償總額-大病保險籌資總額*綜合管理成本率）/大病保險籌資總額]*100%，在未知保險公司綜合管理成本率的情況下，我們根據雙方協議中規定的從保費中提取4%作為綜合管理成本來計算，結果均負數時，且虧損率在6%到42%不等。在醫療費用逐年上漲的情況下，預測的大病保險保費和實際需要的保費存在巨大差距，大病保險的虧損率遠遠大于招標文件規定的虧損率上限，保險公司的責任和權利明顯不對等。風險調節機制不健全，使得商業保險公司在承保城鄉居民大病業務中承擔較大經濟風險，巨額虧損進一步增加商業保險公司的壓力。

3.3商業保險連年虧損

該市商保機構承辦大病保險業務存在巨額虧損問題，與朱銘來等相關學者研究得出商保機構承辦地方大病保險連年虧損的結果相同。首先，隨著國內醫療水平的提高、居民可支配收入提升以及就醫便利性提高等，就醫人數及人次每年都在高速增長，次均基金支付快速增長與住院報銷比例逐年提高使得基金支出增長過快。其次，城鄉居民醫保合并、國家扶貧兜底政策的實施、基本醫保藥品目錄調整等政策加持下，在一定程度上增加大病保險支出。伴隨著城鄉居民醫保合并后參保人的醫保待遇提升，醫保政策的不斷完善，對人民群眾的就醫習慣、醫療機構的醫療行為產生了重大的影響，使得就診需求被進一步釋放，也出現了過度醫療的情況，造成醫療費用大幅增長，進一步增加了大病的賠付。醫保政策加持成為商業保險公司出現虧損的主要原因。

4建議

4.1提高籌資標準

大病保險籌資不足給醫保基金帶來沉重的負擔，無法保證大病整體的良性運營。為有效緩解基金壓力，建議建立大病保險籌資標準聯合測算的工作機制。醫療費用增長的成因極為復雜，與醫療保險的報銷政策、藥品采購方式、財政負擔醫療機構成本比重、物價指數增速、分級診療比例、參保人員老齡比重、規范醫療監管等等因素的變化密切相關，由于各種因素影響醫療費用上漲的程度缺乏科學的預測模型，要科學的預測醫療費用增長率，需要衛健委、醫保局、財政局聯合研判各項影響醫療費用上漲的政策因素以及控制目標，提供既往年度醫療保險的詳實數據，同時商業保險公司要發揮數據分析的優勢，共同測算大病保險保費籌資標準，最大限度保障大病保險實現收支平衡的目標。

4.2健全風險調節機制

造成大病賠付急劇上升的原因仍客觀存在，因此政府與商業保險機構需要共同努力，進一步完善、明確對于大病保險風險調節政策，并加強對于不合理的醫療行為及費用監督、管控合作，以確保大病保險的可持續健康發展。當前商業保險公司在市場運作中受到過多的行政管理部門的掣肘，第三方商保機構參與大病保險管理、發揮風險管控的優勢沒有得到充分顯現。應設置合理的風險調節機制，從事前控制、事中控制與事后控制三個方面進行調節。做好事前控制，政府部門應完善籌資機制，根據上一年度就診人數、疾病發生率等預估下一年度基金支出，提高統籌層次，增強基金的抗風險能力及保值能力。事中控制則主要是稽核違規案件，事后控制則主要通過經辦結算時完善大病保險基金和結算流程監管。政府與商業保險之間建立相對平等的合作關系，適當放寬對保險公司的限制，減少行政指令等工作方式，輔助商保對基金運營管理。同時調整盈虧調節機制，保險公司應充分發揮自身優勢，提升大病保險管理能力，根據歷年籌資情況以及結合上一年度大病保險運營情況預測計算綜合管理成本率、虧損率與盈利率，雙方確定合理盈虧調節機制，確保基金平穩運行。

4.3啟動政策性虧損彌補

當前社會醫療費用增長超預期，大病基金壓力巨大。在國家扶貧兜底政策的實施、基本醫保藥品目錄調整等政策加持下，大病賠付標準逐年提高，大病籌資水平與實際大病支出不匹配。醫保政策調整帶來的聯動效應使商業保險公司承辦城鄉居民大病普遍存在虧損，巨額虧損打擊商業保險參與經辦城鄉居民大病保險的積極性。根據責任共擔、持續發展的原則，針對該市大病保險運營嚴重虧損的實際，建議當實際賠付金額超出大病保險籌資總額時，啟動政策性虧損彌補。我們了解到雙方就政策性虧損彌補有相關協議，在合同保險期限內，對商業保險公司實際賠付的金額與以上一年度居民可支配收入的50%作為大病保險起付線計算的大病賠付金額之間的差額認定為政策性虧損，由醫保機構對商業保險進行全額彌補，彌補金額計入當年大病保險籌資總額。政策性虧損部分由醫保機構彌補才能保證商業保險機構經辦城鄉居民大病保險機制正常運行。綜上所述，商業保險公司工作落實較好，大病保險基金得到充分利用，有效減輕大病患者醫療負擔，但籌資不足、基金風險調節不健全等給基金帶來巨大壓力，商業保險公司出現連年虧損，大病醫療保險政策還需不斷優化具體細節。因此應進一步完善商業保險機構參與基本醫保經辦服務的體制機制，同時商業保險公司要提升自身承辦業務專業性，盡可能發揮專業優勢，醫保部門也要做好對承辦保險公司的績效考核，二者緊密合作、職責與權力對等才會有利于大病保險的健康可持續發展。

作者:陳美芝 唐忠 單位:廣西醫科大學信息與管理學院