醫療保險管理工作創新分析

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[摘要]醫療保險管理工作關系著人們的醫療保障問題。當前我國少數地區的醫療保險管理機構還存在著醫療服務體制僵硬、醫保基金支付滯后、醫保管理系統陳舊等等一系列問題，嚴重影響了我國醫療保險管理的效率。因此，我們要進一步理順醫療保險管理機制，構建公平高效的保障體系，讓群眾能夠看得起病、吃得起藥，切實提升人們的生活幸福感。本文從分析當前醫療保險管理工作的困境入手，著重討論新時期醫療保險管理工作的創新途徑。

[關鍵詞]醫療保險；管理；困境；創新

1前言

隨著我國人口老齡化問題的日益嚴峻，醫療保險管理工作關系著人們的醫療保障，在醫保基金壓力持續增加的情況下，如何提升全民醫療保險覆蓋率是迫切需要解決的課題。當前我國少數地區的醫療保險管理機構還存在著醫療服務體制僵硬、醫?；鹬Ц稖蟆⑨t保管理系統陳舊等等一系列問題，嚴重影響了我國醫療保險管理的效率。因此，我們要進一步理順醫療保險的管理機制，構建公平高效的保障體系，發揮醫療保險的重要作用，提高醫療保障的整體水平，讓群眾能夠看得起病、吃得起藥，切實提升人們的生活幸福感。本文從分析當前醫療保險管理工作的困境入手，著重討論新時期醫療保險管理工作的創新途徑。

2醫療保險管理工作的重要性

醫療保險管理部門是國家醫療體系的重要組成部分，也是關鍵的窗口單位。醫保管理工作錯綜復雜，既要合理控制醫療費用的增長速度，減輕參保居民的個人負擔，還要著重提升醫療機構的服務質量，完善醫療服務程序。這就需要我們工作人員，清晰明了的認識到自身工作的重要性，勇于承擔責任，從大局出發，與上級主管部門建立流暢的溝通渠道，督促醫院落實醫療保險相關制度，為病患減少經濟壓力，緩解百姓的就醫困境。

3當前醫療保險管理工作的困境

3.1醫療服務體制僵硬

改革開放以來，我國基礎醫療服務有了顯著的進步，但仍然存在醫療服務體制僵硬的現象。在市場經濟飛速發展的今天，眾多醫療機構都非常重視自身的經濟效益，將醫生的考核任務、工作完成情況等指標與病患費用掛鉤，致使個別醫生沒有考慮到患者的經濟收入情況，讓患者做了很多與病情無關的檢查，這些不規范的醫療行為常常引起了醫患矛盾，導致很多患者對醫生不信任，加劇了社會輿論對于醫療服務體制的抨擊，也給醫療保險管理工作造成了很大影響。據相關數據統計，我國居民醫療服務支出已經成為人們的重要消費之一，有些偏遠地區的百姓因病致貧的情況還時有發生。究其原因，主要還是我國醫療服務體制有待改革和創新。

3.2醫?；鹬Ц稖?/p>

我國醫療保險管理部門對醫療費用的結算有著嚴格的要求，多數地區都能夠按照規定時間向醫保定點醫療機構撥付醫?；?，然而有個別地區還存在著拖欠醫保基金的情況。雖然醫保管理部門已經在不斷完善醫?；鹬Ц稒C制，深化改革思路，督促相關單位嚴格落實，但有時候還是需要醫療機構先行墊付。同時，部分醫療機構還出現了很多不合理的支出，不在醫?；鹬Ц兜姆懂犞畠龋t保管理部門不予支付，公立醫院財政負擔顯著加重。

3.3醫保管理系統陳舊

我國目前還未建立起全國統一的醫保管理系統，導致用藥不當、過度醫療等情況偶爾發生，卻得不到有效監管，嚴重影響了醫保基金的正常使用，醫療費用居高難降已經成為困擾百姓就醫的關鍵因素之一。異地就醫實時結算覆蓋了我國多數大中型城市，但小城市的推廣還存在一些技術瓶頸問題，陳舊的醫保管理系統越來越不適應當前的醫療發展進程，構建全國統一的醫保管理系統迫在眉睫。全新的醫保管理系統將會實現全國異地就醫結算方便快捷、醫保參保接續網絡辦理等一系列的便民措施。同時，監管部門也要強化監督力度，有效遏制騙保案件的發生。

4新時期醫療保險管理工作的創新途徑

4.1理順醫療保險管理機制

醫療保險管理涉及到人民大眾的身心健康能否得到有力保障，我們要分析醫療保障制度現狀，找出醫療保險管理中的瓶頸問題，逐步理順醫療保險管理機制，推行商業醫療保險與基礎醫療保險協同并進。首先，設立醫療保險基金專項監管部門。醫?；鸬暮侠砗戏ㄊ褂媚軌蛴行г黾俞t保基金的利用率，避免醫療保障資金浪費。為了確?；鹉軌驖M足群眾正常就醫需求，有必要設立基金監管部門。采取信息公正公開、全程動態監控、社會監督平臺等監督方式，醫療機構在住院、出院結算等窗口位置，設置醫療費用明示板，讓患者清楚了解到醫院的收費標準，使得就醫呈現出透明化的狀態。其次，改革傳統醫保基金支付方式。全面推進按疾病種類付費、按診療方式付費等多種靈活付費方式，以適應醫保管理機制的創新舉措。積極探索“互聯網醫療平臺”建設，調研能否將參保人員健康體檢也納入醫保支付范圍，實行藥品限價制度，定期向定點醫療機構預付醫保基金，緩解公立醫院墊付資金的困境。

4.2構建公平高效保障體系

各地區醫保中心可以根據當地實際情況，構建公平高效的保障體系，加強工作人員的管理，及時調整，制定適合并完善的管理體制，不要盲目跟隨大眾眾，為群眾建設人性化管理的醫療環境。同時，確保管理落實到各個崗位，管理者要做好監督工作，保證每位員工可以及時了解自身工作的不足之處，及時改正，更好的服務群眾，增加群眾對醫療保障制度的信任度。設置獎罰制度，由管理者互相監督，根據相關制度管理員工，激勵員工做好醫保管理工作，提高工作效率。

4.3發揮醫療保險重要作用

隨著我國法律意識的普及，人民群眾的維權意識也在逐漸加強。而醫院的醫患關系更是日漸緊張，增加群眾對醫院的認可度是醫院發展的核心要求。因此，發揮醫療保險的重要作用，最大程度上保證群眾的合法利益，有效的提高醫院工作效率，減少患者就診、住院的時間，滿足患者的需求，更周到的為群眾服務，對患者進行醫療的過程中，嚴格遵守醫保的相關制度，規范就醫渠道，對醫生治療過程的檢查、用藥全面監控，確保藥物用品的安全性與規范性，防止出現過度檢查、用藥情況，對于抬高藥品價格、亂收患者藥費的行為進行嚴懲。減少患者過度醫療，增強患者對醫保管理制度的認知，做到檢查、治療、用藥、繳費完全透明化，滿足醫?；颊叩尼t療需求，提升患者對醫院的認可度。

4.4提高醫療保障整體水平

醫療保險管理工作的整體水平與參保人員的醫療保障息息相關，是社會民生工作的重中之重。醫保中心要從多方面督促各定點醫療機構展開醫保政策學習和落實，務必充分認清醫保工作的重要意義，按照政策對照自身，切實保障每一個參保人員的就醫需求，踏實做好醫保政策的宣傳工作，鼓勵參保人員自覺遵守醫保各項規章制度，監督定點醫療機構規范經營，不斷提高醫療保障的整體水平，讓醫保服務暖人心，促進社會和諧健康發展。

4.5加強醫療保險隊伍建設

醫療保險管理工作人員是醫療保險政策的推廣者，也是具體方案落實的執行人。因此，醫療保險管理人員的理論知識層次和專業技術能力關系著醫療保險管理工作的質量。首先，優化人員配置。通過引進專業復合型人才充實醫療保險隊伍，讓專業的人做專業的事情，業務技術崗位要求按專業配置人才，從而提升醫保管理人員的綜合素質。其次，完善培養體系。各地醫療保險管理單位應加強與高校之間的合作，建立完善的人才培養體系，定期對工作人員開展繼續教育培訓工作，將業務能力水平與職稱評定相關聯，形成規范化的晉升機制。

5結語

綜上所述，二十多年來，我國醫療保險制度經歷了從無到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務從粗到精的歷史性轉變，在較短的時間內建立起了世界上規模最大的基本醫療保障網，對于維護社會穩定，促進經濟發展和社會公平發揮了重要作用，對提升人民健康水平，促進醫療服務和醫藥產業健康發展起到了積極的作用，贏得了人民群眾的廣泛擁護，得到了國際社會的高度評價。新形勢下，醫療保險管理工作應當以基本醫療保險制度建設為基礎，以建立困難群眾醫療救助制度為兜底，以解決群眾醫療災難性支出的補充保險制度為延伸，加快構建起適應新時代人民群眾多層次醫療保障需要的全民社會醫療保障制度體系。因此，我們要進一步加大醫療保險監管力度，利用各種宣傳媒介，及時醫保制度基本文件、基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫保分類報銷政策等具體規定，全方位、多層次、多渠道地宣傳醫療保險政策，讓廣大群眾對政策有更全面、更準確的了解，優化醫保管理系統大數據功能，確保基金安全和有效監管。

【參考文獻】

[1]劉鳳群,楊長瓊.淺析醫院醫保科在醫保政策運行中的作用及地位[J].西南軍醫,2007(9):118.

[2]唐麗萍.定點醫院醫療保險管理的探討[J].中國醫院管理,2005(10):65.

作者：劉長洪 單位：山東省安丘市醫療保險中心