醫療保險異地就醫基金支付風險及對策

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摘要：基本醫療保險異地就醫制度是醫療保險基金管理改革的重要舉措，極大地方便了參保人，突出了以民生為本的基本醫療保障功能。在新的醫療保險制度改革中，異地就醫制度得到有力推進，在經辦管理的運行實踐中，這一制度依然面臨著很大的基金支付風險，應進一步完善異地就醫經辦管理制度，降低基金支付風險和減輕基金支付壓力以提高人民對異地就醫服務的滿意度。

關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險

異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風險。

一、基本醫療保險異地就醫制度概述

異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。

二、異地就醫基金支付風險因素分析

1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。

3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關。現階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參保患者易出現夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫管理改進策略

1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫保基金支付風險的作用。

2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。

3.提高異地就醫經辦管理水平“三分制度，七分經辦”，精簡化、標準化的經辦管理流程和高水平的經辦隊伍是保障異地就醫政策落實的根本。“放管服”后，精簡了經辦手續、簡化了經辦流程、提高了辦事效率，滿足了參保人多元化的需求，最大限度地方便了辦事群眾。在經辦管理實踐中合理的基金支付管理規程和過度精簡的辦理流程是有沖突的。精簡的審批和報銷經辦流程，對醫療保險經辦管理人員在處理參保人復雜的待遇需求和規范的基金管理支付體系之間的關系時面臨著更大的挑戰。顯然對醫療保險經辦管理隊伍僅采用簡單、固定的服務行業管理服務要求將不能適應新時期要求。面對特殊的服務群體和多元化的服務需求，我們的經辦管理培訓方式需要改變，就要與日益發展的醫療技術水平、電子信息技術水平和人民對不斷提高的健康醫療保障需求相適應。

4.加強對異地就醫領域的騙保打擊力度醫療保險機構管理的基金是廣大參保患者的救命錢，為老百姓守護好醫保基金是國家、醫療機構乃至每個公民義不容辭的責任和義務。打擊異地就醫領域的騙保行為也一直是醫療保險經辦行業的工作重點。目前，醫療騙保的方式也更加隱蔽，新形式下稽核方法也要轉變。首先，加大宣傳力度。基金安全關系著每個參保人的切身利益，不論是滿足參保患者過度醫療要求的醫務人員和對欺詐、騙保知情不報的群眾應該明白其最終損害的也是其自身的利益。并出臺對舉報和提供協查騙取醫療保險基金有用線索的獎勵機制，在社會上形成不能騙、不敢騙及維護醫保基金安全也是維護每個參保人自己利益的氛圍；其次，依法行政、依法辦事是使基本醫療保險在有效使用、管理醫保基金的必要手段。2010年頒布的社會保險法，是目前基本醫療保險的法律依據。對醫保欺詐等違法行為的處罰規定較輕，在現實操作中由于處罰力度較輕起不到明顯的約束作用。構建完善、科學、規范的法制體系為基本醫療保險基金保駕護航，應作為新型醫改制度改革的重要內容。當前，信息化技術正在改變我們的經辦管理模式，推行電子化的醫療票據，建立票據共享的查詢系統，對打擊虛假醫療費用的發生將起到積極作用。同時進一步完善信息系統，充分發揮“大數據”在醫保審核、稽核工作中的效用，可以大大提高醫保監管的水平。

參考文獻

[1]邵明雪.我國異地就醫統一結算平臺的構建機制研究[D].吉林大學，2017.

作者：蔣曉燕 單位：云南省醫療保險異地費用結算中心