醫(yī)患關(guān)系影響醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)去向分析

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1調(diào)查對象及方法

1．1對象

調(diào)查對象包括南京醫(yī)科大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)、溫州醫(yī)科大學(xué)等11所醫(yī)學(xué)院校，以及復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、杭州師范大學(xué)等9所綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生。調(diào)查對象主要為本科就業(yè)畢業(yè)生（畢業(yè)三個月）、研究生就業(yè)畢業(yè)生（畢業(yè)三個月）。隨機(jī)抽取臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、麻醉學(xué)、中醫(yī)學(xué)、眼視光學(xué)、臨床檢驗(yàn)、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)等11個專業(yè)的學(xué)生。

1．2方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行無記名調(diào)查，問卷包括：（1）基本情況，如學(xué)校、專業(yè)、性別。（2）從業(yè)初衷，包括從醫(yī)出發(fā)點(diǎn)以及職業(yè)目標(biāo)。（3）就業(yè)意愿，包括就業(yè)去向、醫(yī)院級別、薪酬期望、就業(yè)區(qū)域意向等內(nèi)容。（4）《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略影響，包括職業(yè)選擇的信心等。（5）醫(yī)患關(guān)系影響，包括對就業(yè)觀的沖擊、對理想信念、職業(yè)追求、從業(yè)方向等方面的影響。此次以2015－2018年調(diào)查問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，調(diào)查問卷等比共發(fā)放1500份，回收問卷1447份，其中有效問卷1440份，有效率為99．5％；男生876人，占60．8％，女生564人，占39．2％。問卷回收后采用SPSS10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從定量的角度進(jìn)一步了解學(xué)生在自主擇業(yè)時(shí)，特別是醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀下就業(yè)意愿、就業(yè)動態(tài)和就業(yè)趨勢。

2影響醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)去向的因素分析

2．1專業(yè)選擇和職業(yè)定位

抽樣調(diào)查顯示，有41．61％的醫(yī)學(xué)生高考選擇讀醫(yī)是出于個人理想，而父母親屬決定、老師的推薦、同學(xué)的影響則占到了50．97％，7．42％的醫(yī)學(xué)生沒想過報(bào)考醫(yī)學(xué)院校，因調(diào)劑等因素進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校。這說明在入學(xué)時(shí)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)理想相對明確，只有極少部分的醫(yī)學(xué)生對自己的專業(yè)定位不夠清晰。

2．2就業(yè)觀念和職業(yè)優(yōu)勢

調(diào)查結(jié)果顯示，85．14％的醫(yī)學(xué)生希望將來成為一名醫(yī)生，8．5％的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將選擇流向企業(yè)和報(bào)考公務(wù)員，但大部分仍從事所在領(lǐng)域的醫(yī)療工作；而成為科研人員、高校教師的僅有5．07％，其他的職業(yè)目標(biāo)更在少數(shù)?？梢钥闯觯t(yī)學(xué)生受固有觀念的影響，專業(yè)性質(zhì)決定職業(yè)穩(wěn)定性比較強(qiáng)。主要因?yàn)獒t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間長、投入精力大，專業(yè)學(xué)習(xí)相比其他專業(yè)顯得又苦又累，并且可以終身執(zhí)業(yè)且基本不會失業(yè)，加上該職業(yè)在社會上受到尊重的程度，所以成為一名醫(yī)生基本是必然選擇。

2．3工作待遇與保障

從調(diào)研數(shù)據(jù)看，學(xué)生在就業(yè)去向中最關(guān)注的3個因素依次是薪水及福利待遇、個人的發(fā)展、工作環(huán)境。近年，隨著分級診療的推行，中國全科醫(yī)生的大量空缺，基層醫(yī)院對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的需求存在非常大的空間。大量的崗位需要畢業(yè)生應(yīng)聘，但醫(yī)學(xué)畢業(yè)生卻對此類崗位的認(rèn)同度不高。調(diào)查顯示，88．73％的畢業(yè)生選擇去往一、二線城市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；9．86％的學(xué)生選擇去往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中，因醫(yī)患關(guān)系緊張、基層全科醫(yī)生緊缺等因素考慮去往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者企事業(yè)單位的畢業(yè)生2015年占63．5％，2016年占73．2％，2017年占74．3％，2018年占75．0％?？梢姡t(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)仍然以大城市的大醫(yī)院為主，去向基層醫(yī)院就業(yè)的比例呈現(xiàn)上升趨勢，其中，各級醫(yī)院待遇和基礎(chǔ)保障的差距在縮小也是基本原因。

2．4醫(yī)患關(guān)系因素

分析和比較國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，可以發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外醫(yī)療保障制度的差異，醫(yī)療監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)管理制度的不同，醫(yī)療行業(yè)的定位不明確和醫(yī)生待遇低，雙方溝通不夠，缺少信任等都使得醫(yī)患關(guān)系狀況差別很大。本次問卷就“醫(yī)患關(guān)系對職業(yè)選擇的影響”這一問題的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系對職業(yè)選擇不影響的醫(yī)學(xué)生僅占25．94％，剩余的74．06％認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系對職業(yè)選擇有不同程度的影響。通過對就業(yè)去向選擇的分析，再深入以溫州醫(yī)科大學(xué)近5年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)分布情況進(jìn)行比較分析為例，可以進(jìn)一步了解醫(yī)學(xué)生在自主擇業(yè)時(shí)考慮醫(yī)患關(guān)系等因素形成的就業(yè)動態(tài)和就業(yè)趨勢的變化。

2．4．1就業(yè)意愿

近4年的調(diào)查顯示，在醫(yī)患關(guān)系相對緊張的大背景下，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生希望在一類醫(yī)院（省級三甲以上單位）就業(yè)工作占36．45％，考慮二類醫(yī)院（市級中心醫(yī)院及省級其他醫(yī)院）的升至33．55％，意愿選擇三類醫(yī)院（縣級中心醫(yī)院及市級其他醫(yī)院）、四類（縣醫(yī)院的其他醫(yī)院）和五類醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心）就業(yè)的，分別為22．26％，2．26％和5．48％。

2．4．2實(shí)際就業(yè)動態(tài)

了解醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)期望后，我們又對同期的實(shí)際就業(yè)動態(tài)進(jìn)行了調(diào)查分析，數(shù)據(jù)顯示近4年的實(shí)際就業(yè)情況中，選擇從醫(yī)的畢業(yè)生最終去向一類醫(yī)院（省級三甲以上單位）的占32．06％，二類醫(yī)院（市級中心醫(yī)院及省級其他醫(yī)院）的達(dá)到39．16％，三類醫(yī)院（縣級中心醫(yī)院及市級其他醫(yī)院）的占16．45％，而四類醫(yī)院（縣醫(yī)院的其他醫(yī)院）和五類醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心）分別占4．13％和8．2％。

2．4．3就業(yè)趨勢

通過以上對比分析可知，實(shí)際去往一二三類醫(yī)院同比呈明顯下降趨勢，選擇四類醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生比例略有上升，選擇五類醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生比例較四類醫(yī)院的比例上升趨勢更明顯。從以上信息中我們不難發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的選擇方面，選擇一類和二類醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生仍然占主體比重，說明大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在能力范圍內(nèi)仍然向往在大醫(yī)院工作，其原因主要與先前所述的待遇、晉升、工作環(huán)境、繼續(xù)教育等因素有關(guān)。但是在醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，對比前后數(shù)據(jù)可知，越來越多的醫(yī)學(xué)生開始考慮四類醫(yī)院和五類醫(yī)院，以五類醫(yī)院上升顯著。特別是女性醫(yī)學(xué)畢業(yè)生這方面的就業(yè)趨勢更明顯。就這一現(xiàn)象，我們單獨(dú)向選擇社區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)學(xué)生增設(shè)開放性問題，即選擇五類醫(yī)院的理由。整理后發(fā)現(xiàn)主要有如下理由。首先，社區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心較市級及其他省級工作輕松，工作壓力小，且收入不低，相對穩(wěn)定。第二，社區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院規(guī)模小，門診量相對少，發(fā)展緩慢，但醫(yī)患關(guān)系相對不緊張，醫(yī)生較受人尊敬。第三，作為女生可以有更多時(shí)間兼顧家庭。結(jié)合2016年1月1日國家全面放開“二孩”的政策，女性醫(yī)學(xué)畢業(yè)生更多考慮兼顧工作與家庭的最佳方式而做出選擇。但因抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)存在一定的局限性，考慮醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的地域分布、就讀醫(yī)學(xué)院校層次的不同等因素，其就業(yè)情況必然存在抽樣調(diào)查以外的差異。

3對策與建議

調(diào)研基層全科醫(yī)生的現(xiàn)狀，因工作環(huán)境、待遇及職業(yè)發(fā)展前景等原因，基層醫(yī)療人才流失嚴(yán)重，違約率較高、工作滿意度低。以醫(yī)患關(guān)系為主要因素的影響，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在就業(yè)擇業(yè)時(shí)選擇當(dāng)不當(dāng)醫(yī)生，在城市一、二類醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生還是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等當(dāng)醫(yī)生，按照近年的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，其趨勢在發(fā)生變化，主動到基層去的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生數(shù)在一定比例的增多。這一定程度正是順應(yīng)了健康中國的提出和國家分級診療制度的推行，讓“雙下沉”中的人才下沉得以助推。醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇是市場調(diào)節(jié)的正常表現(xiàn)，也是國家政策宏觀調(diào)控的表現(xiàn)。如“國標(biāo)省統(tǒng)縣管鄉(xiāng)用”培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才逐步得以推行，也是優(yōu)化醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)的有效舉措。

3．1加強(qiáng)就業(yè)觀引導(dǎo)

一直以來，基層就業(yè)不是大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的理想選擇。這很大程度上源于醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀念的認(rèn)知偏差，認(rèn)為基層醫(yī)院收入低，發(fā)展空間小。醫(yī)學(xué)高等教育應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)觀的指導(dǎo)和引導(dǎo)，讓學(xué)生深入了解現(xiàn)行國家衛(wèi)生的政策和大環(huán)境，對就業(yè)市場有合理的判斷，對自身有合理的定位。本次調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇基層就業(yè)，但目前這種趨勢發(fā)展的體量仍然太小。通過醫(yī)學(xué)院校的職業(yè)生涯規(guī)劃課程就業(yè)指導(dǎo)課程、職業(yè)論壇講壇、思政教育、第三課堂的實(shí)踐活動加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀念的引導(dǎo)和轉(zhuǎn)變。通過畢業(yè)心理測試和職業(yè)心理測試，可以幫助大學(xué)生分析自己的興趣、專長、能力、工作經(jīng)驗(yàn)、個人品質(zhì)及渴望的工作機(jī)會和生活方式，使學(xué)生更好地認(rèn)識自我，正確地進(jìn)行自我評價(jià)，制訂合理的求職計(jì)劃，以此幫助畢業(yè)生樹立起自信心，更新就業(yè)觀，及時(shí)就業(yè)。此外，很多醫(yī)學(xué)生總是把自己局限于醫(yī)生這一行業(yè)。其實(shí)醫(yī)學(xué)生可以結(jié)合自身的情況，積極拓寬視野，讓選擇空間更大。這需要在讀期間給予正確的引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識之余，參與各類項(xiàng)目、活動，積極培養(yǎng)自身的能力，發(fā)現(xiàn)自身的閃光點(diǎn)，應(yīng)該允許百分之十左右的臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后不當(dāng)醫(yī)生，而是做醫(yī)療相關(guān)工作。

3．2政策引導(dǎo)、提升福利

全面二胎政策的實(shí)施以及醫(yī)患矛盾的影響，一部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生表現(xiàn)出到地方醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心工作的意愿，但希望在城市工作的醫(yī)學(xué)生仍是主流大軍，上述問卷提及的88．73％的畢業(yè)生傾向于選擇城市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍值得重視。目前城市醫(yī)療人才已經(jīng)呈飽和狀態(tài)，而農(nóng)村的衛(wèi)生人力卻日益短缺。鼓勵醫(yī)學(xué)生下鄉(xiāng)就業(yè)，不該光靠就業(yè)引導(dǎo)，還應(yīng)該給予足夠的政策支持、優(yōu)惠吸引醫(yī)學(xué)生。國家和政府應(yīng)當(dāng)加大農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)人力、物力、特別是財(cái)力的投入，改善醫(yī)療環(huán)境，升級醫(yī)療設(shè)備，給醫(yī)學(xué)生更好的選擇，出臺全科醫(yī)生的編制、待遇、繼續(xù)教育、晉升等方面的相關(guān)政策，真正使醫(yī)學(xué)生能“下得去、留得住、用得上”。國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要求“到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2－3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求”。在當(dāng)前和今后相當(dāng)長的時(shí)期，大力培養(yǎng)合格全科醫(yī)生成為我國醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重大任務(wù)。針對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺成為我國醫(yī)改瓶頸的問題，我國建立了全科醫(yī)生制度，對現(xiàn)有的激勵機(jī)制、執(zhí)業(yè)機(jī)制以及教育培訓(xùn)進(jìn)行改革，重構(gòu)了醫(yī)療體系，取得了重大的階段性成果。但是，在當(dāng)前醫(yī)療結(jié)構(gòu)的語境下，仍存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中、全科醫(yī)生專業(yè)化程度不高與職業(yè)發(fā)展路徑不清晰等突出問題。因此，需要構(gòu)建“國標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”的多維聯(lián)動機(jī)制，建立規(guī)范化和長效化的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，提升全科醫(yī)生的專業(yè)知能，以進(jìn)一步完善我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。

3．3增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療大環(huán)境的和諧

在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)生回報(bào)和付出不匹配的今天，我們需要給醫(yī)學(xué)生們創(chuàng)造一個社會地位得到尊重、勞動付出得到認(rèn)可、醫(yī)療行為能被理解的職業(yè)環(huán)境。目前，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系成因、表現(xiàn)形式和對策的研究己涉及社會學(xué)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療信息、醫(yī)療法律制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、輿論監(jiān)督等多個方面。從醫(yī)技、醫(yī)價(jià)、醫(yī)藥、醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療制度等方面全面系統(tǒng)地認(rèn)識、研究醫(yī)患關(guān)系，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。我們在文獻(xiàn)整理時(shí)可以看到，如北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理系劉繼同的《從“醫(yī)患關(guān)系”到“醫(yī)人關(guān)系”：中國社會結(jié)構(gòu)歷史性轉(zhuǎn)型》（出自《中國社會科學(xué)報(bào)》），醫(yī)患矛盾的成因關(guān)鍵，從病人角度分析主要是看病難、看病貴、看病煩、看病憂；從醫(yī)生的角度分析主要是：患者多，溝通難、不配合，有成見。那么針對這些情況我們可以從以下幾方面著手以應(yīng)對日益緊張的醫(yī)患關(guān)系：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)與保障?？偟膩碚f，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)初步建立，但是醫(yī)療保障水平仍然較低，各類醫(yī)院看病主要靠自費(fèi)，政府補(bǔ)貼并不高，一些較嚴(yán)重的病經(jīng)常會造成家屬“人財(cái)兩空”，這對一些經(jīng)濟(jì)條件普通或者較差的家庭而言難以接受，也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。因此，國家和政府的當(dāng)務(wù)之急仍是加快推進(jìn)完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及提高醫(yī)療保障水平。（2）增進(jìn)醫(yī)患溝通。我們了解到很多患者家屬與醫(yī)生在認(rèn)知方面存在一定的差距。家屬總是認(rèn)為既然來到醫(yī)院看病，付錢給你，治好病也應(yīng)當(dāng)是理所當(dāng)然的。另外，許多醫(yī)生覺得家屬在這方面完全不懂，不愿意多費(fèi)口舌跟家屬解釋病人的詳細(xì)病情。這種現(xiàn)象在農(nóng)村、地方醫(yī)院更為普遍。因此，醫(yī)患溝通顯得尤為重要。醫(yī)生應(yīng)該充分讓患者家屬充分了解病人現(xiàn)在的實(shí)際情況，以及自己會采取哪些具體的措施。好讓治療前后可以避免很多不必要的麻煩。（3）進(jìn)一步加強(qiáng)法律、規(guī)范的實(shí)施?！搬t(yī)鬧”的現(xiàn)象并不算少見，甚至有些故意借機(jī)訛錢的不在少數(shù)。在處理這些問題上，政府應(yīng)當(dāng)制定專門的訴訟途徑，以及一些強(qiáng)制性的法律，以保護(hù)醫(yī)生的人身安全及合法權(quán)益。（4）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，提升醫(yī)生修養(yǎng)。在醫(yī)患問題上，增強(qiáng)醫(yī)生行醫(yī)時(shí)惻隱之心，提升醫(yī)德和人文關(guān)懷。在美國，普通外科住院醫(yī)師畢業(yè)后，通常可以先選擇到較好的單位工作，到一些有知名度的學(xué)?；蜥t(yī)院工作2年左右以積累較好的工作經(jīng)驗(yàn)。但也可以在不另外培訓(xùn)的情況下先私人開業(yè)。然后，可以接受?？朴?xùn)練。2016年年初，衛(wèi)計(jì)委出臺一系列規(guī)培政策，也是希望在醫(yī)療專業(yè)水平等各方面能同國外看齊。通過調(diào)研分析可以看出，從國家政策方針到醫(yī)學(xué)生的就業(yè)現(xiàn)狀和趨勢，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層就業(yè)的比例呈逐年微上升趨勢。如何優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境，建立全科醫(yī)生制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，成為我們國家推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，也將是建立和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的重要保障。

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作者：葉少芳 石宇博 單位：溫州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院