集束化管理提高急診護理文書書寫質量

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摘要：目的：評價集束化管理對提高急診護理文書書寫質量的效果。方法：醫院急診科于2018年4～6月實施集束化管理的急診護理文書書寫管理設為實施后，2018年1～3月實施常規管理設為實施前。實施前后各隨機選擇390例患者，對其急診護理文書書寫質量進行比較。結果：實施后急診護理文書書寫質量評分顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后的護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率，顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后急診護理人員的滿意度，顯著高于實施前（P＜0．05）。結論：在急診護理文書書寫過程中，實施集束化管理的管理效果十分顯著，能顯著提高護理管理質量，規范急診科護理人員的文書書寫程度，提高醫護人員的滿意度。

關鍵詞：集束化管理；急診護理文書；書寫質量；效果

1資料與方法

1．1一般資料

醫院急診科于2018年4～6月實施集束化管理的急診護理文書書寫管理設為實施后，2018年1～3月實施常規管理設為實施前，實施前后各隨機選擇390例急診患者進行比較觀察。實施前患者中，男243例，女147例；年齡為18～79歲。實施后患者中，男252例，女138例；年齡為20～78歲。實施前后的急診科護理人員為同一批，共20名，主管護師6名，護師7名，護士7名，7名護士中有輪轉生4名。實施前后患者的一般資料比較差異不顯著（P＞0．05），結果具有可比性。

1．2方法

實施前護理文書書寫給予常規管理。實施后護理文書書寫實施集束化管理。（1）組建急診科集束化管理團隊。針對急診科的20名護理人員實施團隊集束化管理，定期組織護理人員參與相應護理文書書寫規范的培訓及學習，并結合科室的實際情況，制定針對性的護理文書書寫質量評價標準，每個月以“護理文書書寫質量”作為主題召開一次會議，針對以往護理過程文書書寫過程中存在的問題進行收集，分析問題出現的原因后提出相應的改進措施。將急診科內護理人員按照護理文書書寫質量的好壞分成三個層次，針對書寫較差的護理人員針對護理文書書寫的重點培訓、專人跟蹤觀察及糾正等處理，針對書寫一般的護理人員實施定期抽檢護理文書，檢查護理文書是否書寫規范等現象，并結合書寫一般的護理人員提出相應的改善措施，針對書寫較好的護理人員實施持續質量改進的管理，從整體上提高急診科護理人員的文書書寫質量。（2）急診科護理文書的質量控制管理。每月實施質量控制管理，要求留觀的大病歷至少2份以上，針對病例中護理書寫缺陷、不足之處進行尋找，及時發現護理文書書寫過程中存在的記錄問題及重點，并在會議上進行強調，討論及提出相應的解決措施，優化護理文書的書寫質量及管理效果。（3）制定針對性護理文書書寫質量的管理制度。將急診科護理人員護理文書書寫規范程度，與護理人員的績效考核掛鉤，提高護理人員的關注度及責任心，結合醫院急診科實際情況制定相應的護理文書書寫制度，培養護理人員的專業技術水平，保證護理文書書寫過程中的客觀性、完整性及準確性，使得治療護理過程中能通過護理文書記錄快速準確的掌握患者的病情變化，給予患者針對性的處理，提高治療效果。

1．3觀察指標

統計實施前后的急診護理文書書寫質量評分、護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率、急診護理人員滿意度等。急診護理文書書寫質量評分［2］：主要包括護理文書書寫的規范程度、完整度、是否存在涂改、是否漏填、護理人員的書寫積極性等進行綜合評分，總分100分，分數越高護理文書書寫質量越高。

1．4統計學方法

選擇SPSS22．0統計學軟件進行數據處理，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

實施后急診護理文書書寫質量評分為（93．25±2．26）分，顯著高于實施前（82．16±3．24）分（P＜0．05）。實施后護理人員的滿意度為100．00％，顯著高于實施前的75．00％（P＜0．05）。實施后的護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率，顯著高于實施前（P＜0．05）。

3討論

護理文書主要是指護理人員在醫療及護理活動中形成的由文字、符號或圖表等資料的總稱，屬于護理人員工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及患者疾病病情觀察變化的客觀記錄，急診科護理文書的主要內容包括醫囑單、護理記錄單、患者病情變化記錄單、心電及血壓監護單及護理日夜交接班報告等［3］。護理過程中，急診護理人員應實施好相應的護理文書記錄操作，準確、客觀及完整的將護理過程中各項問題記錄下來，保證書寫字跡清晰，盡量避免隨意涂改現象的出現。在實際的急診科護理文書書寫過程中，給予有效的集束化管理措施，提高護理文書的書寫質量顯得尤為重要。在急診科護理文書書寫過程中實施集束化管理，主要是組建急診科的護理文書管理小組，通過培訓、學習及不斷實踐中的改進等措施，提高護理人員護理文書的書寫規范程度及完整度，提高急診科護理人員的專業素養［4］，保證急診科患者的病情及治療過程被完整、客觀及準確的記錄下來。制定急診科護理文書書寫的質量控制措施，提高護理文書書寫的質量。制定針對性護理文書書寫質量的管理制度，規范護理人員文書書寫過程中的規范程度，將文書書寫的質量與護理人員的績效掛鉤，提高急診科護理文書書寫的整體質量［5］。實施后急診護理文書書寫質量評分顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后的護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率，顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后急診護理人員的滿意度，顯著高于實施前（P＜0．05）。結果可知，在急診科護理文書書寫過程中，給予集束化管理的管理效果明顯，促進護理文書書寫質量的提高。

參考文獻

［1］劉桂玲．臨床護理不良事件集束化管理策略的研究［J］．中國衛生產業，2016，13（33）：123－125．

［2］張衛星，張蔚藍，杜紅蓮．臨床護理路徑聯合集束化護理提高護理管理質量的研究［J］．中華現代護理雜志，2013，19（13）：1564－1566．

［3］黃俊，廖歡，鄭艷，等．集束化管理對急診留觀危重患者早期識別的效果［J］．上海護理，2017，17（5）：88－91．

［4］許敏，黃莉莎．集束化管理在急診物資交接中的應用［J］．中國衛生產業，2017，14（21）：124－125．

作者：呂雪冰 單位：長興縣人民醫院