有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后分析
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【摘要】目的分析眼前節生物學參數與有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術后拱高的相關性。方法回顧分析2018年1月~2019年12月于我院行ICL植入術患者的臨床資料。記錄術前中央前房深度(ACD)、角膜水平白到白(WTW)直徑、晶狀體厚度(LT)、晶狀體矢高(CLR)及術后3個月拱高，分析各項眼前節參數與拱高的相關性。結果本研究共納入33例(58眼)，術前平均等效球鏡為(-10.54±2.84)D，WTW為(11.45±0.27)mm，ACD為(3.12±0.17)mm，LT為(3.72±0.26)mm，CLR為(206.72±157.58)μm，術后3個月平均拱高為(410.31±146.11)μm。年齡與拱高無明顯相關性(P=0.058)。術前ACD、WTW、LT、CLR與拱高具有顯著相關性，其中ACD、WTW與拱高呈正相關(P=0.001,P=0.039)，LT、CLR與拱高呈負相關(P=0.041,P<0.001)。結論ICL植入術后拱高與術前ACD、WTW呈正相關，與LT、CLR呈負相關。
【關鍵詞】有晶狀體眼人工晶狀體；拱高；眼前節生物學參數
有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantablecollamerlens,ICL)植入術是眼內屈光手術的經典術式，具有良好的安全性及有效性[1-2]。其中可植入型膠原人工晶狀體是目前國內外應用最多的后房型人工晶狀體。ICL具有特殊的雙面拱形結構，置于虹膜和自然晶狀體前囊及前部懸韌帶之間，通過襻固定于睫狀溝。拱高是指ICL后表面與自然晶狀體前表面的垂直距離，是評估ICL植入術后安全性的重要指標。拱高過高會引起前房變淺、瞳孔阻滯、閉角型青光眼等并發癥；拱高過低會引起晶狀體前囊下混濁、人工晶狀體偏心旋轉移位等并發癥[3]。理想的拱高是避免ICL術后并發癥的關鍵因素之一。如何通過術前的眼前節生物學參數預測ICL植入術后拱高，一直是近年來學者們研究的焦點。既往研究[4-11]認為，中央前房深度(anteriorchamberdepth,ACD)、角膜水平白到白(white-to-white，WTW)直徑、ICL尺寸、晶狀體矢高(crystallinelensrise,CLR)、晶狀體位置(lensposition,LP,LP=ACD+1/2晶狀體厚度)都可能與拱高有一定相關性，但尚無定論，有待進一步研究。本研究通過回顧我科近年行ICL植入術患者的術前、術后病例資料，分析眼前節生物學參數與ICL植入術后拱高的相關性。
1資料與方法
1.1資料
本研究為回顧性分析。將2018年1月~2019年12月于廣東省人民醫院眼科行ICL植入術的患者納入研究。入選標準：年齡18~45歲；最佳矯正視力20/50或更高；屈光狀態穩定至少1年；角膜內皮細胞計數≥2000個/mm2；ACD≥2.6mm；晶狀體透明；眼壓9~21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標準：圓錐角膜或其他角膜擴張性變化處于未穩定狀態；角膜內皮營養不良；活動性眼部病變或感染；高眼壓癥或青光眼；明顯影響視力的視網膜病變；既往有角膜屈光手術史或內眼手術史；嚴重焦慮、抑郁等心理、精神疾病。所有患者都充分了解手術的細節和風險并簽署《手術知情同意書》。本研究經過廣東省人民醫院倫理委員會審批通過。
1.2方法
1.2.1術前評估
術前所有患者均接受視力、非接觸式眼壓測量、擴瞳驗光、裂隙燈顯微鏡、擴瞳眼底檢查、角膜內皮細胞計數、角膜地形圖、超聲生物顯微鏡等常規檢查。眼前節生物學參數檢查包括：Orbscan眼前節分析系統(OrbscanⅡ，Bausch&Lomb，USA)測量ACD以及WTW直徑；Lenstar(LS900,Haag-streit,USA)檢查測量晶狀體厚度(lensthickness,LT)；Pentacam(Oculus,Germany)檢查測量CLR。LT為晶狀體前囊膜中央至后囊膜中央之間的距離，CLR為晶狀體前囊膜中央至角膜兩側鞏膜突連線的垂直距離。詳細記錄各項指標。
1.2.2手術方法
所有患者均由同一醫師主刀進行ICL(VisianICLV4c,STAARSurgicalCompany,Monrovia,CA)植入術。結合公式，根據術前屈光度、角膜厚度、角膜曲率、水平WTW直徑、ACD計算ICL度數及長度。手術前使用復方托吡卡胺滴眼液擴大瞳孔。裝載人工晶狀體，于顳側水平位置作主切口，植入人工晶狀體并向前房注入黏彈劑，調整晶狀體襻進入后房。充分清除前后房黏彈劑，水密切口。術后常規使用廣譜抗生素滴眼液、糖皮質激素滴眼液、非甾體類抗炎滴眼液1~2周。
1.2.3觀察指標
術后1d、1周、1個月、3個月常規復查視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡，使用前節光學相干層析成像(opticalcoherencetomography,OCT；Optovue,Inc.,Fremont,CA)測量拱高。采用術后3個月拱高數據進行統計分析。
1.3統計學處理
采用SPSS22.0統計軟件，患者術后拱高與術前眼前段參數的相關關系通過Spearman相關分析進行統計學分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
本研究共納入33例(58眼)，其中女性26例、男性7例。入組患者平均年齡(26.52±5.45)歲，術前平均等效球鏡為(-10.54±2.84)D(-19.75~-5.50)、平均最佳矯正視力(logMAR)為(0.01±0.09)(-0.10~0.20)，平均眼壓為(12.91±2.51)mmHg(9~21)、平均ACD為(3.12±0.17)mm(2.81~3.59)、平均WTW直徑為(11.45±0.27)mm(10.9~12.2)、平均LT為(3.72±0.26)mm(3.20~4.20)、平均CLR為(206.72±157.58)μm(-167~581)。術后1d、1周、1個月、3個月平均裸眼視力(logMAR)分別為-0.01±0.09(-0.10~0.20)、-0.06±0.06(-0.10~0.20)、-0.08±0.06(-0.10~0.10)、-0.08±0.07(-0.10~0.10)，各時間點平均最佳矯正視力(logMAR)分別為-0.07±0.13(-0.10~0.20)、-0.08±0.10(-0.20~0.10)、-0.09±0.09(-0.20~0.10)、-0.09±0.10(-0.20~0.10)，各時間點平均眼壓分別為(17.63±2.55)mmHg(12~24)、(15.87±2.43)mmHg(11~23)、(16.12±2.08)mmHg(10~23)、(14.85±2.32)mmHg(9~20)。術后3個月平均拱高為(410.31±146.11)μm(74~793)。年齡與拱高無明顯相關性(P=0.058,r=-0.251)。ACD、WTW直徑、LT、CLR與拱高均具有顯著相關性，其中ACD和WTW直徑與拱高呈正相關，LT和CLR與拱高呈負相關。ACD與拱高具有正相關性(P=0.001,r=0.411)，見圖1。WTW直徑與拱高具有正相關性(P=0.039,r=0.272)，見圖2。LT與拱高具有負相關性(P=0.041,r=-0.269)，見圖3。CLR與拱高具有負相關性(P=0.000,r=-0.541)，見圖4。
3討論
與角膜屈光手術相比，ICL植入術具有矯治屈光不正范圍較大、不受角膜條件限制、減少術后角膜擴張及角膜瓣相關并發癥、保留自然晶狀體及良好的調節功能等優點，已在全世界廣泛開展，并已被證明是安全、有效的[1-2,12]。然而，ICL植入術后，過高或過低的拱高也會引起相應術后并發癥[3]。根據術前眼前節生物學參數選擇尺寸合適的ICL，對術后獲得理想的拱高具有重要意義。本研究通過回顧分析術前主要眼前節生物學參數與ICL植入術后拱高的關系，發現ICL植入術后拱高與術前ACD、WTW呈顯著正相關，與LT、CLR呈顯著負相關。ICL尺寸是影響拱高的決定性因素之一。目前ICL有4個直徑尺寸可供選擇：12.1、12.6、13.2、13.7mm。如果選擇了過大尺寸的ICL，會導致拱高過高，引起前房變淺、瞳孔阻滯、閉角型青光眼、色素播散綜合征等并發癥；如果選擇了過小尺寸的ICL，會導致拱高過低，引起晶狀體前囊下混濁、人工晶狀體偏心旋轉移位等并發癥[13]。目前，傳統的ICL尺寸選擇公式是根據ACD，在WTW直徑的基礎上增加0.5~1.0mm。當2.8mm≤ACD≤3.5mm時，ICL尺寸為WTW直徑＋0.5mm；當ACD＞3.5mm時，ICL尺寸為WTW直徑＋1.0mm。既往研究[11,14]表明，拱高會受WTW和ACD的影響，WTW直徑越大、ACD越深，術后拱高會越高。本研究結果與其相一致，即拱高與術前ACD、WTW均呈正相關。但近年來不少文獻[5-6,9]報道，單純根據ACD和WTW直徑并不能準確預測術后拱高，拱高的評估應結合更多的眼內生物學參數。因此，結合既往臨床觀察，本研究同時納入了另外2個常用的晶狀體相關生物學參數LT和CLR。Zeng等的系列研究提示，較厚的LT和較淺的ACD，是引起術后異常拱高的重要因素，會增加ICL置換術的發生率[15]；并提出需要注意術前LP，認為術后1年拱高與術前LP呈正相關，術前ACD較淺和晶狀體位置較前的眼，術后拱高較低[10]。另外，Gonzalez-Lopez等[4]的研究報道，CLR的高度會影響術前ACD的大小，從而影響ICL的尺寸選擇及術后拱高。本研究對LT和CLR分別與拱高進行關聯性分析，結果發現，拱高與LT和CLR均呈顯著負相關，即術前LT越厚，CLR越高，術后拱高越低。這提示我們，LT和CLR也是影響ICL植入術后拱高的重要因素。在術前選擇ICL尺寸及預測術后拱高時，需要結合LT和CLR來評估眼前節的綜合形態。如果遇到晶狀體較厚、CLR較高的患者，或晶狀體雖然不厚、但CLR偏高、晶狀體整體結構呈前移狀態的患者，為避免出現術后異常的低拱高，在ACD較深和周邊前房開放的前提下，可考慮選擇偏大一尺寸的ICL作為備用。Kamiya等[11]及Alfonso等[16]的研究分別納入20~59歲(123眼)及20~47歲(351眼)的患者，結果均表明，年齡與ICL術后3個月拱高呈負相關，即年齡越小，術后拱高越高。本研究結果顯示年齡與拱高無明顯相關性，與既往研究不一致，考慮是由于本研究病例數偏少，入組對象年齡較集中在21~31歲。本研究仍存在一定局限性，后續仍需要進行更大樣本量、更長隨訪時間的觀察，并使用固定的檢查儀器分析拱高的影響因素。綜上所述，ICL植入術后拱高與術前ACD、WTW呈顯著正相關，與CLR、LT呈顯著負相關。這提示我們，在術前選擇ICL尺寸時，除了根據ACD、WTW及傳統公式提示的結果外，還應該結合晶狀體相關生物學參數LT、CLR，綜合考慮酌情調整ICL尺寸，以期獲得術后理想的拱高。
參考文獻
1.賈冰冰,張巖,朱思泉.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術安全性和有效性的研究進展[J].中華眼科醫學雜志(電子版),2018,
2.曲海燕,張浩潤,邵文鵬,等.高度近視患者行ICL植入術后拱高變化的影響因素分析[J].國際眼科雜志,2019,19(3):514-516.
作者：楊誠 張慧青 徐莉 藍劍青 潘羽蔚 李娟 謝文娟 廖偉雄 曾錦 單位：南方醫科大學附屬廣東省人民醫院 南方醫科大學第二臨床醫學院