妊娠中期宮頸環(huán)扎圍手術(shù)期護(hù)理
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［摘要］回顧性總結(jié)該院產(chǎn)科2020年7月收治的1例妊娠中期因宮頸機(jī)能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗，評估患者術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，護(hù)理人員采取了心理護(hù)理、用藥觀察、預(yù)防便秘、預(yù)防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測等圍手術(shù)期護(hù)理措施，使患者順利妊娠到足月分娩，改變了患者不良妊娠結(jié)局。患者在整個妊娠期未發(fā)生任何并發(fā)癥。
［關(guān)鍵詞］妊娠中期；宮頸環(huán)扎；宮頸機(jī)能不全；圍手術(shù)期護(hù)理
宮頸機(jī)能不全主要是指先天或后天宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能異常造成非妊娠狀態(tài)下的病理性擴(kuò)張［1］，是導(dǎo)致妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因。目前宮頸環(huán)扎是治療宮頸機(jī)能不全唯一術(shù)式和有效的方法［2］。宮頸環(huán)扎手術(shù)的目的是通過手術(shù)方式來封閉孕婦的子宮頸內(nèi)口，增加宮頸管張力［3］，加強(qiáng)宮頸口承受妊娠期胎兒及附屬物的重力，同時為異常的病理性擴(kuò)張的宮頸提供幫助，保持宮頸長度的同時保留宮頸黏液栓，預(yù)防逆行感染［4］，從而起到預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)的作用。而術(shù)后精良的護(hù)理配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。2020年7月本院收治了1例因?qū)m頸機(jī)能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，手術(shù)前后采取一系列相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。
1臨床資料
患者，女，24歲，于2020年7月29日15：23因“停經(jīng)22＋5周，陰道流血1＋h”門診收治入院。行B超檢查提示：妊娠中期，單活胎；陰道擴(kuò)陰器檢查：陰道內(nèi)未見血性分泌物及血液，宮頸口見直徑約2cm的羊膜囊凸向陰道（圖1A），故門診以“宮頸機(jī)能不全，妊娠22＋5周，G1P0先兆流產(chǎn)”收住入院。
1．1入院診斷
（1）宮頸機(jī)能不全；（2）妊娠22＋5周，G1P0先兆流產(chǎn)；（3）陰道炎；（4）輕度貧血。
1．2治療方案
（1）保守治療。取頭低臀高位臥床休息，抑制宮縮治療，延長妊娠期。（2）行羊水穿刺及胎兒系統(tǒng)B超排除胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)異常。（3）治療陰道炎，復(fù)查白帶常規(guī)。（4）完善術(shù)前檢查。（5）手術(shù)方式。于2020年7月30日13：30接入手術(shù)室在持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，陰道拉鉤窺開陰道，術(shù)中見：宮頸軟，輕度糜爛，宮口開1cm，羊膜囊凸，窺視可見羊膜囊約3cm（圖1A）。在距宮頸外口3cm處近宮頸內(nèi)口水平，用2－0慕絲線環(huán)形繞宮頸荷包縫合，依次從宮頸11－10點(diǎn)、8－7點(diǎn)、5－4點(diǎn)、2－1點(diǎn)方向縫合4針，穿透漿膜及部分肌層，在宮頸12點(diǎn)處打結(jié)（圖2）。線結(jié)松緊以關(guān)閉頸管為度。縫合完畢查看有無血尿，以免損傷膀胱。陰道內(nèi)填塞紗布塊壓迫止血（圖1B），6h后取出，手術(shù)順利。
1．3術(shù)后處理
（1）臥床休息，保留尿管3d；（2）抗感染治療；（3）靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮；（4）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測患者生命體征、尿量及胎心，注意陰道流血及宮縮情況。
2圍手術(shù)期護(hù)理措施
2．1術(shù)前護(hù)理
2．1．1心理護(hù)理患者緊急入院后非常焦慮、緊張和恐懼，以致缺乏信心，脆弱敏感。護(hù)士長及時與患者交談，給予心理疏導(dǎo)和耐心安撫，告知患者宮頸機(jī)能不全并非不治之癥，只要及時就診治療，每例患者都能成功保胎并順利分娩，并向其說明行環(huán)扎手術(shù)的方法和目的，消除其心理上對手術(shù)的恐懼和緊張情緒［5］。同時也囑家屬對患者進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，避免家庭成員對其造成心理壓力，鼓勵和支持患者配合治療。
2．1．2術(shù)前準(zhǔn)備給予患者平臥抬高臀部臥床休息，備皮，備血，禁食、禁飲，用聚維酮碘消毒陰道壁及宮頸外口，囑患者保持會陰部清潔，預(yù)防感染。
2．2術(shù)中護(hù)理
2．2．1關(guān)愛患者良好的服務(wù)態(tài)度，溫暖的室溫，讓患者身心舒適。協(xié)助患者采取膀胱截石位，不過度暴露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，不大聲喧嘩，減少環(huán)境對患者的不良刺激。
2．2．2基礎(chǔ)護(hù)理建立靜脈通道，吸氧，使用心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中的生命體征和血氧飽和度，嚴(yán)密觀察患者術(shù)中情況。
2．2．3出室準(zhǔn)備手術(shù)完畢，患者生命體征正常平穩(wěn)，拆除患者身上的醫(yī)療用物，用平車將其送回產(chǎn)科病房。
2．3術(shù)后護(hù)理
2．3．1一般護(hù)理（1）體位安置，術(shù)后患者回到病房給予去枕平臥位6～8h，麻醉清醒后為了避免胎膜早破、環(huán)扎線脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，囑患者采用倒空方式的體位即平臥位，盡可能將臀部抬高［6］；（2）病情觀察，遵醫(yī)囑每1小時觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，6h平穩(wěn)后改為每4小時觀察1次，并注意觀察患者有無腹脹、腹痛，有無宮縮和陰道出血現(xiàn)象及陰道分泌物性狀，保持尿管通暢，觀察尿液顏色和尿量（注意手術(shù)前導(dǎo)尿時防止尿管滑脫的水囊只需要注入3mL的水，避免水囊刺激誘發(fā)宮縮）。
2．3．2用藥觀察術(shù)后宮縮控制非常重要。宮縮的抑制不僅與手術(shù)技巧的把握有關(guān)，更與所用的藥物有關(guān)。規(guī)范應(yīng)用硫酸鎂足以有效控制宮縮［7］，靜脈滴注硫酸鎂時要嚴(yán)格控制滴速（本院用輸液泵控制液體滴速），視宮縮情況調(diào)整滴速。用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的膝反射、呼吸和尿量，注意滴速必須控制在有效的濃度范圍內(nèi)，滴速過快易造成硫酸鎂中毒，滴速過慢達(dá)不到抑制宮縮的目的。
2．3．3心理護(hù)理保持良好的心態(tài)是術(shù)后保胎成功的關(guān)鍵。此患者保胎愿望很強(qiáng)烈，手術(shù)后一直堅持留在本院住院接受保胎治療。住院期間：（1）堅持做好患者的思想工作，護(hù)理人員每天在床旁交接班并與之微笑交談，同理心對待患者，告知患者如果心理負(fù)擔(dān)過大，可能導(dǎo)致生理性宮縮轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇詫m縮，同時給患者講解保胎相關(guān)知識，耐心解答患者存在的心理顧慮［8］。（2）堅持做好家屬的思想工作，不要將流產(chǎn)或早產(chǎn)責(zé)任歸咎于患者，讓家屬積極配合，多關(guān)心、安慰患者，避免家庭給患者帶來的心理壓力。（3）堅持引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，建議患者閱覽育兒書籍、看童話故事書，聽舒緩的音樂以分散其注意力，減輕緊張、焦慮情緒，以解除其顧慮，使其樹立保住孩子的信心。（4）將以前手術(shù)后保胎成功的患者介紹給本例患者，讓她們互加好友。家人、朋友、閨蜜、同學(xué)等安慰效果均欠佳［9］，只有相同疾病患者的疏導(dǎo)最有效，使患者樹立堅定的信念和信心。
2．3．4預(yù)防便秘護(hù)理2．3．4．1飲食指導(dǎo)患者術(shù)后6h禁食、禁飲，6h后進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。術(shù)后恢復(fù)正常進(jìn)食后指導(dǎo)患者制定合理的飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者既要攝入足夠能量及營養(yǎng)的食物也要攝入纖維豐富的食物［8］，如綠葉蔬菜、粗糧等食物，多飲水（每天2000～3000mL）稀釋糞便，以保持大便通暢。該患者無糖代謝異常，鼓勵此患者多食新鮮水果，也可以在清晨喝一杯蜂蜜水潤滑腸道，必要時口服乳果糖（10mL，每天2次）軟化大便。護(hù)理人員在每天交班時詢問患者進(jìn)食的食物種類和量及飲水量，做好相關(guān)護(hù)理記錄，以便患者發(fā)生便秘時查找原因。2．3．4．2排便指導(dǎo)由于人類排便習(xí)慣從出生開始就已經(jīng)養(yǎng)成，一時間很難改變。所以此患者從入院時就安置在單人房間且開始訓(xùn)練床上大小便，以盡快適應(yīng)新的排便方式。護(hù)理人員做好排便相關(guān)問題的指導(dǎo)，督促其每天排便，以親切的口吻詢問患者今天是否排便。做到真正意義上的關(guān)心患者排便問題，積極預(yù)防便秘；指導(dǎo)患者家屬做好配合工作，為患者創(chuàng)造相對安靜、隱蔽的排便環(huán)境［10］。
2．3．5預(yù)防下肢靜脈血栓形成的護(hù)理下肢靜脈血栓是婦產(chǎn)科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。手術(shù)后因血管壁損傷，血流緩慢，患者血液又處于高凝狀態(tài)，很容易引起下肢靜脈血栓，常見于小腿腓靜脈［10］。下肢靜脈血栓形成可導(dǎo)致肢體壞死、栓子脫落引起肺栓塞等，危及患者及胎兒生命安全。主要采用氣壓治療和穿彈力襪，兩者聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮疊加作用［11］，可有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成。2．3．5．1氣壓治療氣壓治療儀是仿照人工按摩的生理泵［11］，通過充氣排氣擠壓肢體，使下肢靜脈血回流速度加快。氣壓治療作用：（1）預(yù)防深靜脈血栓形成，有效加速肢體的血液循環(huán)。（2）對局部肌肉按摩刺激，通過不斷地充氣和放氣，能夠有效地刺激肌肉，防止肌肉萎縮。方法：患者平臥，將雙下肢套入治療儀套筒內(nèi)，調(diào)節(jié)壓力25～180mmHg（1mmHg＝0．133kPa），插上電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)時間，每天2次每次30min，連續(xù)5～7d［11］。在治療中嚴(yán)密觀察，如果患者出現(xiàn)面色改變、胸悶、心悸，應(yīng)立即停止治療關(guān)閉電源。2．3．5．2穿醫(yī)用彈力襪彈力襪是公認(rèn)的簡單、廉價、方便的預(yù)防下肢靜脈血栓形成的有效方法。其是根據(jù)健康人的生理特點(diǎn)，經(jīng)過專業(yè)的壓力梯度進(jìn)行設(shè)計的醫(yī)用產(chǎn)品［12］。利用物理學(xué)原理，加速靜脈血流通速度，減少靜脈內(nèi)血液淤積，促使下肢靜脈的血液加快循環(huán)，持續(xù)有效預(yù)防術(shù)后臥床者下肢深靜脈血栓形成［12］。術(shù)前評估患者有無禁忌證，測量患者小腿最細(xì)和最粗的周徑，再根據(jù)尺寸購買型號合適的醫(yī)用彈力襪。由護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助患者穿戴，護(hù)士雙手捏住襪筒部位進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，使患者腳順利伸入襪筒內(nèi)，將襪筒上拉，保證腳趾外露，以便觀察血液循環(huán)，然后再穿衣褲［12］。每天晨起穿上，晚間脫下，連續(xù)5～7d。
2．3．6預(yù)防感染護(hù)理行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時宮頸管全程擴(kuò)張，羊膜囊突出在陰道內(nèi)與陰道分泌物接觸，宮內(nèi)感染的可能性大［13］。一旦感染，輕則胎膜早破導(dǎo)致保胎失敗，重則感染性休克，多器官功能衰竭威脅母兒生命安全［14］，做好預(yù)防感染護(hù)理很重要。（1）術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗生素治療并嚴(yán)密觀察；（2）每天測量體溫4次；（3）注意觀察陰道分泌物，術(shù)后患者宮頸分泌物增多，并有少量陰道流血、流液情況，注意顏色、氣味和量，評估是否合并感染；（4）陰道擦洗，每天用5％聚維酮碘擦洗會陰2次，擦洗時注意動作要輕柔，必要時用百安洗液清洗外陰止癢；（5）囑咐患者穿寬松柔軟的棉質(zhì)內(nèi)褲并勤換洗，保持外陰清潔，預(yù)防感染。
2．3．7胎兒監(jiān)測護(hù)理（1）胎心聽診每6小時1次。（2）28周后胎動監(jiān)測，教會患者自測胎動，自數(shù)胎動是檢測胎兒狀況最直接、最簡單的方法。（3）胎兒超聲檢查。（4）每周測量宮高腹圍。通過這些措施監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及安危狀況。
2．3．8出院指導(dǎo)患者孕30＋周出院。住院期間病情穩(wěn)定，無宮縮及宮內(nèi)感染等異常情況，行B超檢查胎兒發(fā)育正常，復(fù)查宮頸無環(huán)扎線脫落，宮頸狀態(tài)良好，患者主動要求出院。出院前做好出院指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)患者自測胎動，方法：每天早中晚安靜狀態(tài)下各數(shù)1h胎動，每小時胎動3～5次，反映胎兒狀況良好，3h胎動總數(shù)和乘4即為12h胎動數(shù)，胎動數(shù)大于或等于30次為正常，隨時做好胎兒安危自我監(jiān)測；（2）指導(dǎo)患者回家后堅持做踝泵運(yùn)動，通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流［9］。包括屈伸動作和繞環(huán)動作。如：足背伸、膝踝關(guān)節(jié)伸曲、抬腿運(yùn)動等，每小時練習(xí)5min，每天練習(xí)5～8次［10］；（3）指導(dǎo)患者回家后的飲食攝入，多吃蔬菜水果，多飲水（每天2000～3000mL）防止因便秘引起早產(chǎn)；（4）指導(dǎo)患者觀察陰道流液的顏色、性狀和量，如果陰道分泌物有異味及時返院治療；（5）指導(dǎo)患者出院后每2周到門診產(chǎn)前檢查1次，如有異常隨時返院就診。
2．3．9延伸護(hù)理患者出院后，采取每周1次電話隨訪，主要內(nèi)容為督促和了解患者對出院指導(dǎo)落實(shí)情況。隨訪時提醒患者堅持每天做踝泵運(yùn)動及自測胎動，多喝水防止便秘，解答患者及家屬的疑惑；告知患者如有腹痛、陰道流血、流液異常及時就診。如未足月有宮縮現(xiàn)象，應(yīng)及時返院檢查治療；若無異常情況發(fā)生，在孕37周時應(yīng)入院待產(chǎn)，適時拆除縫線。最終，此患者于37＋2周拆線，38＋6周因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)下一活男嬰，體重4200g，母子平安。綜上所述，本文回顧性總結(jié)本院產(chǎn)科2020年7月收治的1例妊娠中期因?qū)m頸機(jī)能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗，評估患者術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，護(hù)理人員采取了心理護(hù)理、用藥觀察、預(yù)防便秘、預(yù)防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測等圍手術(shù)期護(hù)理措施，尤其是在生活上耐心指導(dǎo)和實(shí)時適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，增強(qiáng)了患者的信心，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率。患者在整個住院保胎期間沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了手術(shù)效果。作者認(rèn)為，出院指導(dǎo)和出院后的延伸護(hù)理很關(guān)鍵，這是在看不見患者情況下的動態(tài)觀察和指導(dǎo)［15］，也是術(shù)后護(hù)理效果的持續(xù)追蹤，對患者后續(xù)的保胎有很大幫助。正是院內(nèi)院外、醫(yī)護(hù)患之間的相互配合與信任，使患者妊娠期延長至足月妊娠而順利分娩，從而改善了患者的妊娠結(jié)局。
作者：余麗娟 謝煜 單位：重慶市渝北區(qū)婦幼保健院