防治高血壓社區(qū)管理論文
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1高血壓的流行病學(xué)研究進(jìn)展
1.1高血壓危險(xiǎn)因素
原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)理至今尚未明確,但各種危險(xiǎn)因素在高血壓發(fā)生中的作用已得到共識(shí)。高血壓是多基因、多環(huán)境因素影響的疾病,與不健康的生活方式或不利的物理及社會(huì)環(huán)境相關(guān)。目前在原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素的研究中,已有明確證據(jù)支持的危險(xiǎn)因素主要有超重、食鹽攝入過多、過量飲酒、遺傳因素和年齡、性別、職業(yè)與教育水平等人口特征因素。
1.2高血壓與其他疾病的關(guān)系
高血壓是一種以動(dòng)脈血壓升高為特征,可伴有心、腦、腎等靶器官的功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。大量研究證實(shí),高血壓既是獨(dú)立的疾病又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變的危險(xiǎn)因素。
1.2.1 高血壓與冠心病、腦卒中的關(guān)系
高血壓是心腦血管病最重要的、獨(dú)立的發(fā)病因素,心腦血管病的發(fā)病率、死亡率與高血壓的程度密切相關(guān)。《中國高血壓防治指南》指出,收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg,可以使腦卒中減少36%,冠心病減少3%,人群總的心血管病事件減少34%。于瑞英報(bào)道,在英國,14%的男性冠心病病人和12%的女性病人死亡與血壓升高有關(guān)。
1.2.2 高血壓與腎臟疾病、糖尿病的關(guān)系
高血壓既是腎臟疾病的原因,也是一種結(jié)局。血壓正常偏高(135/85mmHg)的個(gè)體,發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓者(120/80mmHg)高出2倍。高血壓Ⅲ級(jí)患者(≥180/110mmHg),發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓者高出12倍。與非糖尿病相比,糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率高1.5~2倍。
2我國高血壓社區(qū)防治進(jìn)展
2.1我國高血壓社區(qū)防治的發(fā)展歷史
1969年中國醫(yī)科院心血管病研究所率先在首鋼建立了第一個(gè)人群防治基地,并長期堅(jiān)持至今。隨后,1970年在河北正定縣農(nóng)村建立了我國農(nóng)村的心血管病防治點(diǎn),標(biāo)志著我國高血壓社區(qū)防治的開始。80年代,流行病學(xué)病因調(diào)查、疾病監(jiān)測成為這一階段的重要標(biāo)志,國內(nèi)20個(gè)單位協(xié)作共同對不同地區(qū)的10余個(gè)人群進(jìn)行心血管發(fā)病、死亡和危險(xiǎn)因素監(jiān)測,值得一提的是,在這一時(shí)期我國參加了WHO心血管疾病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(MONICA)的方案,使心血管病防治效果評價(jià)成為可能。并于1984年在天津市率先開展了以高血壓為主的社區(qū)“四病”防治規(guī)劃,使高血壓的社區(qū)防治開始了公共衛(wèi)生措施的全面實(shí)施。90年代以后,在國家“八五”和“九五”心血管病攻關(guān)項(xiàng)目中,流行病學(xué)研究幾乎都是人群防治研究。這一時(shí)期,以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合防治從策略的選擇到措施的實(shí)施都有了長足的發(fā)展。1995年世界銀行衛(wèi)Ⅶ貸款健康促進(jìn)子項(xiàng)目在我國7市1省啟動(dòng)。1997年衛(wèi)生部在北京、天津、上海、河北、遼寧等17省、自治區(qū)、直轄市開展了社區(qū)慢性病綜合防治示范點(diǎn)工作,后來擴(kuò)展到24個(gè)點(diǎn)。1998年衛(wèi)生部確定每年10月8日為全國高血壓日,在全國范圍內(nèi)掀起了高血壓群防群治的熱潮,這既說明了黨和政府對高血壓防治的重視,同時(shí)也是全社會(huì)開展高血壓健康促進(jìn)項(xiàng)目的一個(gè)重要成果。
2.2國內(nèi)具代表性的社區(qū)高血壓干預(yù)研究項(xiàng)目及防治經(jīng)驗(yàn)
自1959年首次開展全國性血壓普查之后,又相繼組織了多次大規(guī)模的人群研究與干預(yù)項(xiàng)目,并取得了令人矚目的成就。其中首鋼自70年代起開展社區(qū)人群高血壓的防治,在1974~1988年間,腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降至58/10萬,死亡率由84/10萬下降至18/10萬。天津市通過十年的心血管病社區(qū)綜合干預(yù)后,干預(yù)社區(qū)人群腦卒中發(fā)病率和死亡率比非干預(yù)社區(qū)有較大幅度下降,干預(yù)社區(qū)人群平均發(fā)病年齡較非干預(yù)社區(qū)推遲,研究還表明干預(yù)時(shí)間越長,效果越好,干預(yù)措施對腦卒中的干預(yù)效果優(yōu)于冠心病。自1991年始,在北京、上海、長沙等三個(gè)城市和北京房山區(qū)農(nóng)村4個(gè)點(diǎn)共40余萬人群中開展了大規(guī)模的心血管病社區(qū)綜合防治研究,定期監(jiān)測和治療高血壓患者,同時(shí)在全人群中實(shí)施各種形式健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng),促進(jìn)人群行為和生活方式的改變。干預(yù)4年后,人群血壓有凈下降,干預(yù)區(qū)腦卒中發(fā)病率下降21.4%,死亡率下降33.2%,對照社區(qū)兩率分別下降6.25和24.7%,干預(yù)措施對降低腦卒中發(fā)病和死亡效果明顯。1996~1999年,北京房山區(qū)作為國家“九五”攻關(guān)課題“原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治研究”的農(nóng)村社區(qū),郭艷梅等報(bào)道:①高血壓患者的血壓水平無論舒張壓還是收縮壓,結(jié)局均低于基線。②高血壓患病率的變化:干預(yù)社區(qū)為37.4%,對照社區(qū)為39.3%,干預(yù)人群比對照人群低4.8%。③知曉率、治療率、控制率的改變:與基線資料相比,結(jié)局資料的高血壓三率均高于基線,其中三分之一以上患者采取了藥物治療,5.9%的患者血壓水平得到了控制。
2.3高血壓社區(qū)綜合防治的展望
當(dāng)前,我國高血壓及其它心血管疾病的預(yù)防和人群防治任務(wù)非常艱巨,預(yù)防工作一直是個(gè)薄弱環(huán)節(jié),與發(fā)達(dá)國家相比,許多方面尚有一定的差距。有調(diào)查表明,我國有大量高血壓患者從未測過血壓,約75%的檢出者過去自己不知道,已確診的高血壓患者進(jìn)行治療的比例不足50%,而其中血壓得到良好控制者1991年占3%,2002年也僅上升到6.1%。高血壓的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,只有在社區(qū)人群中實(shí)施綜合防治,才能有效的降低高血壓的發(fā)病率、致殘率和死亡率。但是目前對高血壓的認(rèn)識(shí)以及如何有效地開展高血壓的防治卻遠(yuǎn)未得到解決,社區(qū)防治的觀點(diǎn)遠(yuǎn)未被社會(huì)和廣大醫(yī)務(wù)者所接受,面對這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí),必須要更新觀念,調(diào)整策略和措施,積極實(shí)現(xiàn)以下幾個(gè)方面的轉(zhuǎn)變來迎接高血壓向人類的挑戰(zhàn):①由醫(yī)院為中心向社區(qū)為中心轉(zhuǎn)變;②由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變;③由醫(yī)療、科研為主向社區(qū)綜合防治、預(yù)防為主轉(zhuǎn)變;④由專業(yè)部門參與向全社會(huì)參與轉(zhuǎn)變。
3高血壓的社區(qū)綜合防治措施
3.1設(shè)立高血壓社區(qū)綜合防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),保證工作需要經(jīng)費(fèi)是社區(qū)綜合防治的基本保障,各項(xiàng)工作的開展都離不開經(jīng)費(fèi)的支持,高血壓社區(qū)綜合防治也必須有經(jīng)費(fèi)支持,這是必要條件。我認(rèn)為開展高血壓社區(qū)綜合防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)是工作的保障,而且經(jīng)費(fèi)要項(xiàng)目化管理,要制定項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理辦法并嚴(yán)格按照項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理辦法執(zhí)行,這也是項(xiàng)目運(yùn)行成敗的關(guān)鍵舉措。
3.2藥物治療和藥物干預(yù)工作。在藥物治療之前,首先要做的是高血壓的診斷、分級(jí)、分層工作,這是治療的前提,我們目前采用《中國高血壓防治指南(2005修訂版)》和中國疾控中心慢病防制所的全國慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)《高血壓防治方案》2005版進(jìn)行高血壓的診斷、分級(jí)、分層工作。對高血壓進(jìn)行分級(jí)分層管理,治療上按高血壓的分級(jí)分層危險(xiǎn)度(低、中、高、很高)情況采取不同的處理原則。治療和干預(yù)的原則是:
1.對于無心血管疾病危險(xiǎn)因素的一級(jí)低危險(xiǎn)高血壓患者,首先進(jìn)行單純的非藥物治療,6-12個(gè)月后視血壓水平?jīng)Q定是否開始藥物治療。
2.對于有1-2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素,一級(jí)中危的高血壓患者,首先進(jìn)行單純非藥物治療,3-6個(gè)月后視血壓水平?jīng)Q定是否開展藥物治療。
3.對于分級(jí)分層屬于高危和很高危的高血壓患者,要同時(shí)開展藥物治療和非藥物干預(yù),必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
4.對于血壓不好控制的2、3級(jí)高血壓患者應(yīng)該聯(lián)合用藥治療,這樣治療的效果更好一些。非藥物干預(yù)措施主要采取合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒、放松情緒等措施,非藥物措施也是控制高血壓并發(fā)癥的重要措施,各類危險(xiǎn)度的患者都要采取這些措施,這對患者控制高血壓是很重要的措施。
3.3做好組織機(jī)構(gòu)建設(shè)并明確職責(zé)
建設(shè)好由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門組織協(xié)調(diào)、疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施管理和評價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行防治、社區(qū)、新聞、健康教育機(jī)構(gòu)參與的組織機(jī)構(gòu)和防治網(wǎng)絡(luò)是社區(qū)高血壓綜合防治的關(guān)鍵。當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)是社區(qū)綜合防治主要依靠的力量,也是組織建設(shè)的核心,在制定有效的政策、部門合作、資源調(diào)配、經(jīng)費(fèi)保障等方面政府起核心作用,所以必須強(qiáng)化政府在社區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治方面的職責(zé)。衛(wèi)生部門主要職責(zé)是組織和協(xié)調(diào)高血壓綜合防治的直接操作者,并由他來制定詳細(xì)的工作方案和組織實(shí)施。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是制定技術(shù)方案,進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)、進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)和考核及評價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)高血壓的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等工作。上級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)對高血壓患者制定個(gè)體化的治療和干預(yù)方案,負(fù)責(zé)重癥病人救治和社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)工作。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)高血壓患者的規(guī)范治療、非藥物干預(yù)措施的實(shí)施、并發(fā)癥預(yù)防、隨訪管理等工作。新聞媒體和健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供健康知識(shí),健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為患者提供高血壓的防治知識(shí)和技能。
4結(jié)束語
日常開展的慢性病管理模式在高血壓病人管理中已有初步效果，而研究中管理組實(shí)施的社區(qū)系統(tǒng)管理模式因干預(yù)內(nèi)容更加系統(tǒng)、患者自我管理參與度更高使干預(yù)效果更加顯著，說明這種融社區(qū)保健合同制管理和自我管理等多種方式為一體的社區(qū)系統(tǒng)管理模式更優(yōu)于普通的高血壓社區(qū)管理。
