社區(qū)疾病管理狀況改善

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1COPD社區(qū)管理的現狀分析

眾所周知，高血壓、糖尿病等慢性病的社區(qū)管理富有成效。社區(qū)居民對高血壓、糖尿病的認知度較高，大家都知道測血壓、測血糖可以診斷高血壓和糖尿病。但是，很多居民卻并不知道COPD是什么，對于“通過肺功能檢查可以診斷COPD”的認知程度更是顯著偏低。相反，很多人(尤其是煙民)對慢性咳嗽癥狀不予重視，得了COPD也茫然不覺，認為這是吸煙或年齡增大所引起的正常現象。從而導致病情一再延誤，錯過最佳治療時機。廣大社區(qū)醫(yī)生對COPD的認知度、管理和醫(yī)療水平的顯著欠缺則更應該引起重視。據北京中醫(yī)藥大學馮淬靈等［2］2011年的一項調查結果顯示，“高達76.1%的社區(qū)醫(yī)生不清楚COPD穩(wěn)定期的治療方案，不能給患者提供規(guī)范治療。僅有40%的社區(qū)醫(yī)生對COPD患者進行健康教育。55.8%的社區(qū)醫(yī)生沒有參加過COPD專業(yè)知識培訓。23%的社區(qū)醫(yī)生了解COPD病情嚴重程度分級。8.6%社區(qū)醫(yī)生掌握目前常用的吸入劑使用方法。”這表明，社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)素質與管理能力也是制約目前有效開展COPD患者社區(qū)管理工作的重要因素。

2改進COPD社區(qū)管理工作的對策建議

如前所述，COPD的社區(qū)管理存在兩個方面的突出問題。而提高社會對COPD的認知度，加大社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范培訓力度是當前有效、系統(tǒng)開展COPD社區(qū)管理的因應之策。

2.1切實提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)素質

2.1.1開展社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)知識培訓，提高其臨床醫(yī)療水平

專業(yè)素質的提高離不開專業(yè)知識的補充和更新。開展專業(yè)知識方面的培訓是實現這一目的的有效途徑。可以依據社區(qū)醫(yī)生的實際需求，合理選擇培訓的內容、靈活選擇培訓的方式。比如，可以將臨床醫(yī)療技術、專業(yè)治療新進展、康復醫(yī)學和心理醫(yī)學列入培訓的內容;可以選擇集中短期培訓、業(yè)余時間培訓、脫產學習、網絡培訓等多種方式。

2.1.2不斷改善社區(qū)醫(yī)療環(huán)境，逐步提高社區(qū)醫(yī)生待遇

“人”和“物”的因素決定著“事”的演進。社區(qū)的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療功能要得到充分發(fā)揮，就離不開社區(qū)醫(yī)療環(huán)境的不斷改善和社區(qū)醫(yī)生待遇的逐步提高。具體到COPD的社區(qū)管理，必須完善包括肺功能儀在內的基本醫(yī)療設備，提高相關醫(yī)療從業(yè)人員的福利待遇，讓他們能夠安心、快樂地投身到這一工作中來。

2.2有效實施COPD的社區(qū)分級管理

2.2.1COPD分級管理方案要實現COPD的分級管理，首先應對社區(qū)人群進行評估，進行人群分類，制訂相應的管理方案。評估及分類依據有年齡、吸煙史、職業(yè)暴露史、呼吸系統(tǒng)疾病家族史、肺功能檢查、COPD穩(wěn)定期嚴重程度分級標準(2006年版GOLD評定標準)等。通常可以做出如下分級:健康人群，年齡＜40歲，無吸煙、職業(yè)暴露、家族史，采用健康宣教(宣傳單、社區(qū)健康知識櫥窗)管理方案;高危人群，年齡＞40歲，有吸煙或職業(yè)暴露或家族史，采用建立健康檔案，健康宣教(專題講座)，定期肺功能檢查管理方案;患病人群，按肺功能檢查、COPD分級標準，采用建立疾病管理檔案，健康宣教及指導，定期肺功能檢查，藥物、營養(yǎng)康復等指導管理方案。通過分級管理，可以針對特定的人群制訂合理的方案，取得更好的醫(yī)療管理效果。

2.2.2COPD的社區(qū)管理措施①健康宣教:健康宣教內容包括:什么是COPD，吸煙的危害，個人勞動防護的重要性，COPD的癥狀及對生活質量的影響，怎么知道自己得了COPD，什么是肺功能檢查，我得了COPD我和家人該怎么辦，什么情況下是急性發(fā)作需到醫(yī)院就診，COPD與營養(yǎng)，COPD的康復治療，治療的目標等。健康宣教的方式選擇發(fā)放宣傳單，社區(qū)健康知識櫥窗展示，定期專題講座、對患者采用國際專用量表SGRQ調查的方式等。②建立健康檔案:選擇高危人群及患病人群，內容包含:家庭成員、家族史、居住環(huán)境、職業(yè)、收入狀況、生活嗜好、體檢資料(年齡、性別、身高、體重、BMI指數、腹圍、血壓、心率、血糖等)、是否合并其他慢病、病程、就診經過、輔助檢查資料等。③穩(wěn)定期的藥物治療:近年來研究認為COPD是可防可控可治的疾病，有效的藥物治療可以預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐量，改善生活質量。根據2006年版GOLD對穩(wěn)定期COPD病情嚴重度分級，提出相應的治療方案:Ⅰ級按需使用短效支氣管擴張劑。Ⅱ級按需使用短效支氣管擴張劑及規(guī)則應用一種或多種長效支氣管擴張劑。Ⅲ級、Ⅳ級在Ⅱ級治療基礎上可加入吸入糖皮質激素治療［3］。GOLD推薦吸入糖皮質激素適用于有呼吸道癥狀、FEV1＜50%預計值且有反復急性加重的COPD患者。④家庭氧療:長期氧療有助于糾正低氧血癥，延緩肺動脈高壓的進展，是重要的COPD穩(wěn)定期的治療。氧療方法:推薦家庭氧療應用氧氣瓶或制氧機，流速1～2L/min，每日不少于15h，推薦夜間睡眠給氧。目前一致認為，使動脈血氧分壓至少達到60mmHg，才能獲得較好的效果。向社區(qū)COPD患者說明氧療的重要性并上門指導氧療設備使用。⑤營養(yǎng)支持:COPD營養(yǎng)狀況是決定預后的重要指標之一，首先評價患者的營養(yǎng)狀況，根據社區(qū)的實際情況，可選擇指標:BMI指數、三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑、血清白蛋白定量等。COPD日常飲食注意高熱量、清淡易消化、富含營養(yǎng)，飲食構成比例中適當減少碳水化合物量，可少量多餐，應用促消化藥物，中醫(yī)中藥輔助調理腸胃功能。必要時可應用靜脈營養(yǎng)，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。⑥運動治療:運動治療方案需根據患者年齡和疾病嚴重程度來制訂。常見的有上肢肌力鍛煉、6min步行訓練、腹式呼吸、縮唇呼吸、太極拳、保健操、耐寒鍛煉、咳嗽鍛煉等。需在康復治療師指導下進行。