社區糖尿病治療管理

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1背景

糖尿病是一種常見的慢性內分泌疾病，嚴重威脅著人類健康[1]，隨著城市化的進展和生活方式的改變，我國糖尿病的發病率呈逐年大幅上升趨勢。新近的流行病學調查顯示，我國成年人中糖尿病的發病率為9.7%，而糖尿病前期病變發病率為15.5%，據此推算我國糖尿病患者已達9240萬，糖尿病前期患者人數更多達1.48億，我國已成為全球糖尿病患者最多的國家[2]。糖尿病對社會和經濟帶來沉重的負擔，我國2007年對糖尿病及其并發癥的醫療支出高達260億美元，約占全部醫療支出的16.0%[3]，這些觸目驚心的數字警示著我們，對糖尿病的控制亟待改善。然而長期以來，糖尿病一直被視為內科疾病，是不可治愈的，治療僅以改變生活方式、控制飲食、加強運動、口服降糖藥和注射胰島素為主。內科治療雖能控制血糖，但對糖尿病并發癥的控制并不理想[4]。而糖尿病并發癥如糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病心腦血管病變是患者致死致殘的主要原因。為此，外科醫生為糖尿病的手術治療進行了不懈的努力和探索，自20世紀60年代以來逐步開展了胰腺移植、胰段移植、胰島細胞移植等手術來治療糖尿病，并取得了一定的療效。通過移植手術不僅能控制血糖而且可避免甚至是逆轉糖尿病的并發癥，在糖尿病的治療上具有重要的意義。胰腺移植的指征是1型糖尿病，但95.0%糖尿病患者為2型糖尿病。且由于供體的短缺、手術的復雜、術后長期服用免疫抑制劑及醫療費用昂貴等因素，限制了胰腺移植手術的普遍開展，據報道至2001年10月，全世界僅實施了17000余例胰腺移植[5]。這些胰腺移植病例數相對于全世界龐大的糖尿病患者人群顯得微乎其微。因此尋求新的更有效的糖尿病治療方法成為臨床醫師追求的目標。

2采用減重手術治療2型糖尿病

減重手術是一個嶄新的外科理念，即把正常器官切割和改動而達到減肥的目的，操作簡單，無需供體，而肥胖與糖尿病關系密切，我國糖尿病發病率隨體重指數[bodymassindex，BMI=體重(kg)/身高(m)2]的增高而升高，BMI＜18.5kg/m2者為4.5%，BMI在18.5～24.9kg/m2者為7.6%，BMI為25～29.9kg/m2者為12.8%，BMI＞30kg/m2者發病率為18.5%[2]。減重手術具有治療糖尿病的功效是在無意間被發現的。20世紀80年代國外學者對479例肥胖癥患者進行了胃腸轉流減重手術，其中163例合并血糖異常（101例為2型糖尿病，62例為糖耐量異常），手術后進行了長達10年的隨訪，發現141例患者的（95.0%）血糖代謝完全恢復正常[6]，迄今為止尚沒有發現其他方法能對2型糖尿病達到如此好的治療效果[7]，這一發現引起了該研究組的高度重視，并首次提出了2型糖尿病是否該納入外科治療范疇的問題[8]。由此，減重手術開始逐步登上了糖尿病治療的歷史舞臺。系統研究發現肥胖癥合并2型糖尿病的患者在施行胃腸短路減重手術后，其不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數明顯高于非手術組，且與糖尿病相關的并發癥發生率和病死率大大降低[9]。并且，糖代謝恢復正常往往發生在減重術后短期內，部分患者在術后1周內血糖即恢復正常。研究發現胃腸轉流術后1年糖化血紅蛋白83.0%恢復正常，99.0%糖耐量恢復正常[10]。巴西學者對BMI為30～35kg/m2的37例合并2型糖尿病的肥胖患者行腹腔鏡胃腸轉流減重手術，術后糖尿病得到100.0%的緩解[11]。2004年，Buchwald等對136項相關研究中22094例接受減肥手術的肥胖癥患者進行了薈萃分析，結果顯示，在2型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢復正常，86.0％有顯著改善[12]，胃腸轉流術后與糖尿病相關的死亡率明顯下降[13，14]。在多種減重術式中，目前認為胃腸旁路減重手術治療糖尿病的效果最佳。但2007年韓國學者報道腹腔鏡袖狀胃切除術治療重度肥胖術后6個月，合并的2型糖尿病得到了100.0%的緩解[15]。另有學者進行了前瞻性研究，發現重度肥胖(BMI＞40kg/m2)合并糖尿病患者行袖狀胃切除后糖尿病的緩解率與胃腸轉流減重手術相當，均為84.6%[16]。上述研究的對象均為肥胖合并2型糖尿病的患者，那么減重手術是否適用于伴有2型糖尿病的輕度肥胖患者或體重正常的2型糖尿病患者呢？DePaula等研究發現39例BMI＜35kg/m2(平均30.1kg/m2)的2型糖尿病患者減重術后7個月，86.9%的患者獲得了滿意的血糖控制，13.1%的患者糖尿病癥狀明顯改善，所有患者術后均不再需要胰島素治療[17]。該課題組又對69例BMI為21～29kg/m2的2型糖尿病患者實施了腹腔鏡下節段回腸插入近端十二指腸聯合袖狀胃切除手術，平均隨訪21.7個月，95.7%的患者獲得了滿意的血糖控制[18]。前瞻性研究發現腹腔鏡迷你胃腸轉流手術對BMI＜35kg/m2的肥胖患者合并的2糖尿病緩解率與BMI＞35kg/m2者相似[19]。但這些臨床試驗研究樣本量偏小，尚需進一步的大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究來證實減重手術對輕度肥胖或體重正常的2型糖尿病患者的作用。

3手術治療的機制研究

手術治療2型糖尿病的確切機制尚未完全明確，可能與以下因素有關：1）飲食減少，體重下降。減重手術通過縮小胃容積和（或）減慢食物通過速度使患者提早產生飽食感，從而減少進食量達到體重減輕的目的，而控制飲食是2型糖尿病內科治療的基礎。多項研究顯示減重手術后糖代謝的改善在術后數天內即可出現，而此時體重尚無明顯下降，胃綁帶術減少進食量的同時并不能達到降低血糖的效果[20]。胃腸短路手術糖尿病緩解率明顯高于胃綁帶術(84.0%Vs48.0%，P<0.05)，但兩者的體重減輕無明顯差異[12]。由此說明飲食減少、體重下降并非是減重手術治療2型糖尿病的主要機制。2)胃腸道激素的改變。這些激素主要包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、生長激素釋放肽（Ghrelin）、肽YY（PeptideYY，PYY）、葡萄糖依賴性促胰島素激素（GIP）等，它們一起構成了腸-胰島素軸，參與了腸道對胰島素釋放的調節。胃腸旁路術后能夠明顯改善胃腸道激素的水平，改善胰島素抵抗，增加胰島素分泌，最終達到改善血糖的效果。3)“前腸假說”和“后腸假說”。1964年國外學者發現口服葡萄糖對胰島素分泌的促進作用明顯強于靜脈注射，并將其描述為腸促胰島素效應。同時學者認為，在“前腸”（即十二指腸和近端空腸）還存在著抗腸促胰島素因子，起著協調平衡促胰島素效應的作用，推測2型糖尿病的發生是由于抗腸促胰島素因子相對分泌增多，導致對碳水化合物的遲發性胰島素反應和糖不耐受反應。而胃腸短路手術使“前腸”被排除出腸胰島素軸，故對糖尿病有治療作用。“后腸假說”則認為，胃腸短路手術后食物比正常通道更早期地到達遠端小腸，刺激該處L細胞分泌GLP-1，進而達到控制血糖、改善糖尿病的效果[21]。

4手術適應證和禁忌證

減重手術對2型糖尿病的治療具有獨特的優勢，它不僅能夠有效控制體重，而且能改善因肥胖引致的種種不良后果。因此2011年國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）正式發表聲明，確認減重手術是2型糖尿病的有效治療措施，并能夠預防糖尿病嚴重并發癥的發生[22]。國內對減重手術治療2型糖尿病也進行了積極的探討和推動，2011年5月中華醫學會糖尿病學分會及外科學分會正式發表了中國《手術治療糖尿病專家共識》，制定了我國減重手術治療糖尿病的適應證和禁忌證[23]。

4.1減重手術治療糖尿病的適應證

1）BMI≥35kg/m2，有或無合并癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術。2）BMI30～35kg/m2，有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風險因素時，減重或胃腸代謝手術應是治療選擇之一。3）BMI28.0～29.9kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰圍＞85cm，男性＞90cm）且至少額外的符合2條代謝綜合征標準：高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓。對上述患者減重或胃腸代謝手術應可考慮為治療選擇之一。4）對于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2，伴有嚴重合并癥，且年齡≥15歲，骨骼發育成熟，按Tanner發育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意的情況下，對上述患者Roux-en-Y胃分流術（RYGB）和鏡下可調型胃束帶術（LAGB）也可考慮為治療選擇之一。5）BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，應在患者知情同意的情況下進行手術，嚴格按研究方案進行。但是這些手術的性質應該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準的試驗研究的一部分，而不應廣泛推廣。6）年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術風險較低的T2DM患者。

4.2減重手術治療糖尿病的禁忌證

1）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者，及對代謝手術風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。2）明確診斷為1型糖尿病的患者。3）胰島β細胞功能已基本喪失的T2DM患者。4）合并出凝血異常疾病、心肺功能無法耐受手術者。5）BMI＜28kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者。6）妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術治療的范圍之內。

5糖尿病的社區管理

我國糖尿病的診斷率、知曉率和控制率均較低，患者對治療的依從性普遍不高。因此，糖尿病的社區管理和干預非常重要。隨著減重手術在糖尿病治療中地位的確立，外科醫師應積極參與糖尿病患者的社區管理。首先應在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，提倡健康的生活方式；其次在重點人群中開展糖尿病篩查，一旦有糖耐量受損或空腹血糖受損，應及早進行干預。對已經患有糖尿病的患者，應及時進行處理。對于符合糖尿病手術治療指征的患者，應進行積極健康教育，充分告知手術治療的利弊，并且在患者完全知情同意的情況下進行手術。術前須經過普外科、手術麻醉科、心臟科、內分泌科、重癥監護病房、營養科、心理醫學科、放射科等多個學科協同會診討論，針對每個患者制訂出個體化的診療流程和治療方案，以求將手術風險降到最低，同時達到最佳的治療效果。由于糖尿病是慢性疾病、減重手術有一定的術后并發癥發生等原因，術后仍需要熟悉本領域的減重手術醫生和內科醫生及營養師團隊對患者進行終身隨訪，同時需要社區衛生服務中心的醫師進行社區管理。需要提倡科學的生活規律，患者不能認為糖尿病通過手術治療就可恢復原有的不良生活方式。其次飲食指導是保證手術治療效果、避免術后遠期并發癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環，其目的是形成新的飲食習慣來促進并維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養，避免患者的不適。措施是飲用足量的液體、進食足夠的蛋白質、補充必需的維生素和礦物質。方法如下：1）低糖、低脂飲食；2）避免過度進食；3）緩慢進食，每餐大約20-30min；4）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；5）首先進食富含蛋白質的食物，避免高熱量的食物；6）根據手術方式的不同，有些需每日補充必需的維生素，根據指導補充礦物質；7）保證每日足量的液體攝入，避免碳酸飲料。同時適量運動仍是手術后長期控制糖尿病病情必不可少的手段[23]，降低耗費和負擔，使患者和國家均受益。我們認為，內科治療是糖尿病治療的基礎，良好的社區管理有利于糖尿病控制、防止各種并發癥的發生和發展，而減重手術是糖尿病治療的新手段。因此內外科醫生、社區醫生及各級醫療單位需要進行合理明確的分工合作，共同推動糖尿病治療的進一步發展，以造福廣大患者。