公立醫院的內部風險審計研究

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一、引言

公立醫院作為我國醫療服務中的主陣地正伴隨著新一輪的醫改而進入深水區，公立醫院的改革成敗直接關系到公立醫院的生存與發展，更直接對全民基本醫療保障體系的正常運行產生影響。基于風險導向思想下的醫院內部審計主要是以風險的管理、過程的控制作為內部審計工作的重心，并對風險管理的有效性、適當性進行嚴格的審查與評價。目前，公立醫院的醫改已經進入新的時期、關鍵環節，其內部審計必須及時調整方向，大力開展風險導向的內部審計，幫助醫院的管理層對醫院潛在的風險進行識別與評估，并對風險的防范、應對、及控制等提出合理化建議，為公立醫院的發展奠定基礎。

二、公立醫院風險的特點

（一）醫院風險具有多樣性

目前，我國公立醫院的風險管理涉獵的內容較廣，主要包括專業技術風險、醫療設備風險、財務收支風險、社會環境變化風險、人員管理風險、信用等級風險、品牌風險等。例如：在醫院的日常管理中，大部分公立醫院重視的是對醫療服務、醫療行為的管理，由于長期以來受計劃經濟體制的影響，很多公立醫院缺乏風險管理意識，上至醫院的領導、下至普通的醫護人員都缺乏居安思危的風險意識；醫院的日常經營中，一般注重的是醫院的未來發展，而對于醫院的可持續增長、發展所帶來的風險并不重視；由于風險意識差，很多公立醫院還尚未形成科學的、完善的風險防范機制，一旦風險來臨，醫院的反應比較遲緩、滯后，不能及時采取有效的應急措施來放緩風險。

（二）醫院風險表現具有隱藏性

醫院的醫療服務對象比較特殊，是患病的病人、患者，這也就決定了醫院的風險不同于企業的風險。因此，醫院的風險更具有強大的社會責任風險和運營風險。醫療衛生行業不同于企業，它具有較強的技術性、高風險性、高難度性的行業特點，在醫院的日常管理中很多風險并不會馬上顯現出來，而是存在一定的隱蔽性。如前所述，正是基于風險的特性，為了保證醫院的可持續發展的動力，醫院在做好常規管理工作的同時必須加強對風險的管理與重視。

三、公立醫院內部審計的現狀與問題

（一）內部審計與風險管理的要求不融合

目前，很多公立醫院的內部審計工作主要是對醫院的經濟業務進行事后監督，這與風險管理的要求大相徑庭。醫院進行風險管理的主要目標是對影響醫院的各種不確定的風險進行有效的、科學的識別、評估，并通過采取相應的措施將其影響降到醫院可承受的范圍之內。可見，醫院風險的防范必須實現醫院內部控制的動態化、系統化、主動、可持續的發展。而醫院內部審計只對事后監督的方式顯然是缺乏對風險防控點的把控、缺乏對內部審計關鍵點的控制、缺乏對過程的審計與監督。

（二）醫院內部審計制度設計缺乏完善性

目前，很多公立醫院并未在本醫院內部建立整體的、完善的、科學的內部審計制度，僅僅是隨著業務的增加、開展而臨時設定，內部審計的現狀并不容樂觀，這對醫院風險的防范起不到應有的作用。另外，醫院內部審計業務的開展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立醫院中，內部審計工作的開展需要醫院領導點頭同意才能開展，內部審計的獨立性、權威性受到影響，這就導致醫院的內部審計監督的時效性較差。

（三）醫院內部審計的實施存在一定的缺陷

目前，很多醫院的內部審計工作的開展與實施還存在著諸多問題，例如，內部審計工作的滯后性明顯，往往是某一項審計工作還在審批、授權中，而實際的經濟事項已經發生了，即使知道存在著偏差，也回天乏力，無法再扭轉局面了，只能等到類似的經濟業務再次發生時才能修正。再例如，內部審計在實施的過程中缺乏必要的監督與管理，而醫院的管理層對過程中發生的事情更是很難知曉。因此，經常是項目潛在的風險已經在各項目管理中消化了，事后再對其進行彌補比較難。

四、公立醫院風險控制內部審計的優化措施

（一）不斷改進與完善公立醫院內部審計制度

公立醫院的產權所有者是政府，因此，公立醫院必須建立有效的、完善的內部審計制度，并通過內部審計工作對內部管理工作做出科學的評估、判斷、評價。內部審計的良好實施與其積極作用的發揮并定能夠有效的降低醫院的經營風險。對于醫院的管理層而言，應樹立全新的風險管理意識、加強對風險點的識別，通過對醫院各級各類職權、職務的深入分析與了解，對醫院的認識決策權、財務管理權、項目招標采購權、同外界接觸的關鍵性崗位等建立崗位相互牽制制度，盡量避免由于人為因素而產生的信息不對稱。

（二）加強對醫院關鍵風險點的控制

這就要求公立醫院必須結合自身的實際經營情況，認真梳理在風險管理中的關鍵控制點，經過梳理后，將那些重大的人事任免、經濟決策、合同簽訂、基礎建設、科研經費管理、日常財務管理工作等管理權統一視為醫院監督與審計的重點范疇與把控點，對這些關鍵控制點進行動態的監控與管理。例如：醫院可以針對廣大患者和社會反響強烈的問題列為管控的重點，如：醫療的規范性收費、臨床醫療的合理用藥、醫院的重大醫療設備的使用和檢查、醫院耗材的使用、藥品的統一管理等。在充分借助現代信息技術、計算機技術的基礎上對這些重點內容進行動態化的指標信息反饋，避免不合理現象的發生，杜絕亂收費現象的出現、避免過渡性檢查的發生等。在醫療運行系統中如果這些指標出現與相關指標背離的現象，那么這些數據會及時向監督人員提出警示和發出信號。

（三）加強對效益與績效的掛鉤

公立醫院的績效評估除了用于人事部門的管理與經營效益的分配方面，還充分體現在醫院內部審計的效益審計上。目前，大部分醫院還未真正開展績效審計工作，但是績效審計對于醫院經濟活動的重要性不言而喻。它是評價、考核醫院經濟活動的效益性、監測與考核醫院經濟活動決策的科學性最有效、最直接的手段。醫院內部開展效益審計不僅能夠幫助醫院從深層次對經濟活動中存在的問題進行剖析，還能為醫院在未來的經營決策中建立科學的防范措施、預警系統、提高醫院的管理水平、提高資金的使用效率等起到積極地促進作用。與績效的掛鉤也從另一個側面反映出內部審計的重要性。

五、結語

總之，公立醫院目前重醫療業務、輕內部審計管理的現象比較明顯，很多醫院存在的風險幾乎涵蓋了醫院管理的各個環節中，特別是內部控制的薄弱、執行力度差等方面更是嚴重。因此，為了確保醫院資產的安全性、促進醫院的健康、穩定發展，必須加強醫院內部審計，在保證醫院內部審計的獨立性、權威性的基本前提下樹立風險意識，加強內部監督與控制，為防范醫院管理風險奠定基礎。

作者：劉湘寧 單位：廣元市中醫醫院