社會分層衛生公平性研究

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社會學大師涂爾干更傾向以職業為標準來劃分社會分層，強調由于社會分工不同而引起的社會差異。美國社會學家布勞和鄧肯在他們有重要影響的專著《美國職業結構》一書中，提出了以職業地位為標準的劃分模式，其主要觀點是階級雖然可以根據經濟資源和利益來定義，但對于大多數人而言，決定這些的首要因素是其職業地位［6］。此外，根據職業劃分社會階層的社會學家很多，新韋伯主義者戈德索普（Gold－thorpe）與埃里克森（Erikson）合作，提出了包含36種職業分類的戈德索普量表（EGP）。我國著名社會學家陸學藝提出的當代中國社會十大階層劃分也主要以職業分層為標準［7］。另一學者李路路則以權力和工作自主性為核心，將職業區分為管理者階層、專業技術人員階層、辦事人員階層、體力勞動者階層、自雇傭者階層和未就業或無業人士6類［8］。布迪厄（Bourdieu）和迪瑪吉歐（DiMaggio）則對文化資源的分層進行過專門研究和討論［9］。在社會分層中最早重視社會關系資源的是沃納（Warner）等人，他們的著作中分析了社會網絡、社會關系對進入上層社會的重要作用等，同樣持有這種觀點的還有社會學家科爾曼（Coleman）在《社會資本在人力資本創造中的作用》一文指出社會資本基本上是無形的，它表現為人與人的關系。然而，從實踐層面上，中國自古講人情關系，這一研究也最為發達，代表觀點有林南等人［6］。以沃納和帕森斯（Parsons）等人為主要代表的沃納學派主張以社會聲望資源來區分社會分層，這種觀點認為一個人在社會的聲望地位往往和經濟地位不一致，而社會聲望是由他人的評價決定的，如特萊曼（Teriman）整合了60個國家85套職業聲望數據，提出了“國際標準職業聲望量表”，具有國際代表性［10］。但有研究顯示，我國的職業聲望地位和國際上較為公認的職業聲望評價有著明顯的差異［11］。另外，政治資源、民權資源和人力資源的分配也是劃分社會分層的重要標準之一。

衛生公平性的內涵

近年來，衛生公平性的研究逐漸成為眾多學者研究的熱點，提高衛生公平性是衛生改革的重要目標。但對于衛生公平性的定義和內涵，目前還沒有一個公認的說法。世界衛生組織認為：衛生公平性是指人們應該以需求為導向獲得相應的衛生服務，而不是取決于社會地位和收入等因素。在國內，不少學者也對衛生公平性的內涵提出了各自的觀點：徐凌中等認為衛生公平性可以從三個方面來理解，一是健康狀況的公平性，指不同收入、種族、性別的人群應該具有同樣的健康水平；二是衛生服務提供的公平性，指相同衛生服務需求的人應該得到相同的衛生服務，需求越多理應獲得更多的衛生服務；三是衛生籌資的公平性，指同等支付能力的人應對衛生服務提供同等的支付，而支付能力高的人應該多支付。一個公平的衛生系統應當是在一定的經濟水平下，根據人們的支付能力進行衛生籌資，按照人們的需要提供衛生服務，同時應達到理想的滿意度［12］。李順平等對此內涵進行的一定的補充，增加了衛生資源在人口分布和地理分布的公平性，并對影響衛生公平性的主要因素進行了綜述［13］。梁維萍等則闡述了健康與衛生保健公平性概念的理解及各種測量方法［14］。翟鐵民等通過對教育公平和衛生公平的內涵、研究數量、研究方法、研究內容及政策影響等方面進行比較，剖析了彼此的異同及優缺點并剖析了彼此的異同及優缺點［15］，為衛生公平性研究提供了一個獨特的視角。還有學者對衛生服務利用公平性、衛生籌資公平性以及健康不公平性進行了深入的分析［16－18］。

不同社會分層的衛生公平性差異

社會分層與衛生公平性的研究，從已有的文獻評閱來看，多數研究者把焦點放在對健康狀況的公平性的研究。不同優勢的社會群體之間具有系統性差異的健康水平，如窮人、少數民族、婦女等群體比其他社會群體遭遇更多的健康風險和疾病。在英國，倫敦大學學院的流行病學專家馬木特（MichaelMarmot）花費了30年的時間開展了兩個關于英國公務員健康的研究，結果發現，那些處于辦公室最底層的男性，死亡風險是頂層行政官員的4倍，個人的社會地位每上升一個臺階都曾經有一個相應的健康方面的改善［19］。埃爾斯塔德（Elstad）等在1985年和1995年對挪威9189名年齡在25～49歲的成年男性進行了2次追蹤研究，研究結果顯示，職業階層越高，其自我健康評價也越高，在1985年，高級白領階層、中間職業階層、體力勞動階層和無業階層自我健康狀況評價較差的比例分別是8．1％、9．9％、12．9％和36．2％，到了1995年時，4個階層自我健康狀況評價較差的比例分別是11．4％、17．1％、20．4％和55．9％，研究證實了不同階層等級之間存在明顯的健康梯度，這一梯度還在不斷加大［20］。美國學者斯密斯（GeogeDavey－Smith）和其他學者的研究結果顯示，收入水平和死亡率存在著剃度變化的關系，對于年收入7500美元的個人，其死亡率與年收入32500美元者相比，幾乎高出兩倍［21］。勞瑞（Lowry）等運用中國2005年1％人口抽樣數據，對中國城鄉人口的健康不公平的狀況進行了詳細的分析，發現無論是農村還是城市，人們的健康狀況同他們的收入水平存在著正向相關關系，另外，他們還發現隨著人口年齡的增長，不同社會經濟地位人口的健康不公平呈擴大的趨勢，說明社會經濟地位對健康的影響有累積效應［22］。周菲等采用浙江省城市農民工數據，檢驗了城市農民工自評健康與收入之間的相關關系，并在其中重點考察了社會經濟地位的作用。其從中國的現實情況出發，選取職業來代表社會經濟地位。得到的主要結論是城市農民工的自評健康與收入呈現正相關關系［23］。陳定灣等曾利用第三次全國衛生服務調查浙江省數據，分別利用Logistic回歸和勞倫斯曲線等方法分析了不同社會階層的健康公平性，得出了一致的結論：社會階層越高，健康狀況也越好［24］。對不同社會分層人群，在衛生服務利用的公平性差異也有報道，西班牙學者CarmeBorrell在加泰羅尼亞地區實施了一項調查研究，共涉及超過14歲以上人口12245人。該研究證實，在被調查人群中，大約有1／4的人擁有私人醫療保險，但這一比例在不同社會階層人群中是有明顯區別的，第一和第二階層人群可以達到50％，但第四和第五階層大約只有16％。不同社會階層人群在兩周就診率和過去一年的住院率等衛生服務利用方面沒有明顯區別。但在等候時間上，有購買私人保險的平均為18．8分鐘，而同樣都是參加NHS的人群，第四和第五階層的等候時間也要長于第一和第二階層，分別為35．5分鐘和28．4分鐘［25］。希臘學者YannisTountas在一項涉及1005個樣本的調查研究中顯示，對于初級衛生保健服務的利用，社會階層較高的人群和那些擁有私人保險的人群要高于其他人群，在一般人口學因素和社會經濟因素對住院服務的利用沒有明顯區別［26］。

社會分層影響健康公平性的主要通道和機制

對于社會分層所造成的健康不平等的機制和通道，學術界仍有不少爭議，也有不少實證研究。但總結起來，主要包含三種觀點：一是健康選擇論，這種觀點認為健康狀況較好的人能夠有較好的條件獲得向上流動的機會，相反，健康狀況較差的人，由于身體原因，收入和教育會受影響而向下流動，從而導致了不同社會經濟地位人口之間健康梯度的擴大。埃爾斯塔德（El－stad）和勞瑞（Lowry）的研究均顯示隨著時間的推移，健康差異在逐步增加［20，22］。二是社會因果論，這種觀點認為社會地位較高，因此具有較好的職業環境、生活環境以及更高的醫療水平，以及較少的壓力，從而具有更好的健康狀況。英國哥倫比亞大學的赫特滋曼（Hertzman）認為，在早期童年，社會經濟狀況對人生的成長、教育、就業、收入和健康都有深遠的影響［27］。馬木特的研究提供了工作場所對健康影響的一些線索和證據［19］。另外，社會地位的差異所帶來的壓力也是影響健康的重要因素，馬木特研究顯示即使是在中等和上等的社會經濟地位層面，仍然存在令人難以置信的健康差異。英國公務員均具有良好的職業和生活環境，但處于最低職位的公務員死亡率風險是平均值的2倍，而高級官員的死亡率風險僅為平均值的60％，因此他認為可以用對健康有害的壓力來解釋，因為收入和地位的差異在細分階層內依舊會通過社會攀比給人以壓力并損害健康［28］。關于影響健康公平性的機制研究目前大多以歐美國家經驗數據為主，中國在這方面的研究還尚未得到充分關注。在國內，王甫勤曾研究運用中國綜合社會調查數據，從社會流動的角度分析中國民眾的健康不平等狀況及其產生機制，并從側面比較了健康選擇論和社會因果論的解釋力，具有一定的代表性［29］。三是健康行為的解釋，研究顯示，盡管衛生保健服務的差異由于社會經濟地位而存在，但在死亡率和發病率方面，衛生保健服務的差異在社會經濟地位梯度中只占較少一部分，如只有10％的早產兒死亡可以歸咎于不適當的保健，50％則歸咎于健康行為和生活方式。因此，健康行為和生活方式作為社會分層影響健康的一個主要通道就不足為奇了。吸煙、酗酒、不良飲食和長期不運動的生活方式對社會經濟地位顯示出與健康結果相同的梯度關系［30］。陳定灣等人對分析了不同社會階層人群中三種常見健康行為的差異，顯示了社會階層越高，其健康行為的采納情況也越好［31］。除此之外，社會分層對健康的影響無處不在，很多聯系還得不到很好的解釋，存在許多通道，值得進一步研究。（本文作者：陳定灣、王妮妮、劉盼盼、尹口 單位：浙江醫學高等專科學校）