心傳導系統(tǒng)的形態(tài)學實驗教學困境
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摘要：分析當前心傳導系統(tǒng)形態(tài)學實驗教學的整體現(xiàn)狀和困境，即教學課時少且內(nèi)容抽象，實驗教學材料數(shù)量少、質量低，部分教學人員存在認知誤差等。提出解決困境的對策，即知識更新傳遞、心傳導系統(tǒng)宏觀和微觀的實驗教學材料的體系建設思路。經(jīng)過對策的初步實踐，獲得了一定效果。
關鍵詞：心傳導系統(tǒng)；醫(yī)學形態(tài)學；實驗教學
醫(yī)學形態(tài)學是近些年醫(yī)學院校課程教改后所產(chǎn)生的一門整合課程，其主要內(nèi)容包括人體解剖學、組織胚胎學與病理學等。醫(yī)學形態(tài)學作為臨床醫(yī)學專業(yè)的入門課程，其中心臟傳導系統(tǒng)形態(tài)學知識是學習心肌電生理的基礎，對于掌握心電圖和心律失常等臨床專業(yè)知識有較大的幫助［1］。但因國內(nèi)心傳導系統(tǒng)的實驗教學材料過少，影響到心臟傳導系統(tǒng)的教學，也影響學生對有關內(nèi)容的理解和掌握。本校作為一所新升格的本科醫(yī)學院校，學校各學科的教學模式和教學方法都在快速地發(fā)展和轉變，醫(yī)學形態(tài)學也不例外。如何在本科教學中改革心傳導系統(tǒng)的形態(tài)學實驗教學的課題有待我們?nèi)ド钊胨伎己吞剿?。本文基于本校的狀況并結合國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀對當前心傳導系統(tǒng)形態(tài)學實驗教學的困境及解決方法進行研究和探討，并提出初步的對策。
1心傳導系統(tǒng)形態(tài)學實驗教學的主要困境
1．1心傳導系統(tǒng)形態(tài)學教學的整體現(xiàn)狀
因心傳導系統(tǒng)形態(tài)學的研究結果不多，教科書的相關內(nèi)容較少，多以文字描述為主，圖解內(nèi)容少且以模式圖形式呈現(xiàn)，以致它的教學課時少和內(nèi)容抽象。以人體解剖學為例：心傳導系統(tǒng)的內(nèi)容雖然是重點，但它通常作為循環(huán)系統(tǒng)中心臟章節(jié)的輔助內(nèi)容［2］來講解；實驗課主要讓學生觀察局部暴露傳導束的動物標本或模型（缺乏充分暴露的人體心臟標本或圖譜），不利于學生整體并從立體角度掌握人體心臟傳導系統(tǒng)的內(nèi)部結構、層次和毗鄰關系。在微觀實驗上，因只有少量的能觀察普肯野纖維的動物組織教學切片，很少能正常開課，導致微觀實驗教學出現(xiàn)盲區(qū)。心傳導系統(tǒng)形態(tài)學實驗教學材料與教學需求的矛盾帶有普遍性。
1．2實驗教學材料開發(fā)與研究較難，量少
心傳導系統(tǒng)的宏觀標本不多，并以動物標本為主。近來，有學者通過傳導組織的動脈影像三維技術追蹤人體心臟傳導系統(tǒng)組織［3］，或通過絲線表示傳導束制作人體心臟標本或模型化標本用于教學［4］。但這些材料的準確性（比如，前者的傳導束血供沒有較直觀的動脈，應該通過毛細血管供血，循動脈追蹤傳導束應該較困難）和教學效果有待考證。因人體心臟傳導組織體積小———房室束直徑約1mm［5］，直接分離暴露的標本制作也相對困難，所以在大部分醫(yī)學院校中可供學生觀察的已暴露傳導組織的人體心臟標本比較罕見。而偶蹄類動物的房室束被膜較厚且相對完整，所以能見到少量的局部暴露房室束或墨汁灌注普肯野纖維網(wǎng)的此類動物心臟標本。碘染色法只適用于新鮮心臟的表淺傳導組織，難以在心傳導系統(tǒng)的課堂教學中廣泛推廣應用。微觀上的教學切片罕見，基本無病理學教學切片可用。在法醫(yī)學中，存在幾種可用的組織切片制作法［6］，但因定位模糊，取材范圍較大，分割的組織塊多，連續(xù)切片的工作量很大，導致組織切片制作繁瑣而成功率得不到保證。所以，在醫(yī)學院校和教學器材市場中難以見到心傳導組織的教學切片。
1．3實驗教學材料的質量低
在宏觀教學材料上，目前可采購到的模型和上述的新開發(fā)標本及模型化標本在教學品質上略顯粗糙，且存在一些形狀、大小、位置、毗鄰結構等形態(tài)學要素的表達錯誤或缺失，這將會誤導學生對傳導組織的認知。我校前期采購的心傳導系統(tǒng)解剖標本都用同一顏色的有色絲線表示全系傳導組織，包括一直未見形態(tài)學證據(jù)的結間束，但細究發(fā)現(xiàn)His束和左右束支的位置都不對。我們通過對一個臨床醫(yī)學專業(yè)大專班學生的實驗課后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有83．3％的學生認為結間束是存在的且位置與標本所示一致（課前不特別提示教科書上有一句“爭論”描述）。這種誤導，如果不加以糾正，對學生今后的學習將產(chǎn)生不良的影響。另外，也因直接暴露的傳導組織體積小，與普通心肌色差小而不利于學生觀察；也因標本固定于標本缸中而不利于激發(fā)學生的主觀能動性。在微觀教學材料開發(fā)上，因傳統(tǒng)的傳導組織取材（直接切取大面積組織，再分多塊后切片）問題導致有時候即使制作成切片，也難以找到傳導組織［7］，尋到的傳導組織也是局限化、碎片化，不利于學生對結構整體感的把控和不同部位的對比觀察。組織切面為單維度，少見多維度切面的教學切片；也缺少體視顯微鏡下立體視圖或其它材料，導致學生難以構建傳導組織整體和局部結構的立體思維。
1．4部分傳導系統(tǒng)的知識需要更新
學科在不斷地發(fā)展，人類對心傳導系統(tǒng)的認知也在不斷地更新。可能有些過去的認知是錯誤的或者已存在爭論。比如，在一些文章中上還存在“在心標本上肉眼不能找到傳導系統(tǒng)的結構［1］”的觀點或認為實際存在結間束及進一步在模型上直接標示結間束［4，8］的現(xiàn)象。這些過去的認知可能會影響所制標本或模型的信息表達，導致一些標本或模型表達的信息不符合最新的認知。本校前期采購的標本（絲線表示傳導組織），在房室傳導軸位置表達上不夠準確。這不但使這些資料失去了本有的教學意義，反而會起反作用，并可能會導致學生對心傳導系統(tǒng)的錯誤認知和理解，甚至更進一步地影響他們學習心電學和心臟外科手術學。
2改變當前困境的對策及實踐
2．1盡快完成教學人員和教材制作人員的心傳導系統(tǒng)知識更新
收集關于心傳導系統(tǒng)最新研究內(nèi)容，以教研室為單位進行教研討論，總結可用于教學的新知識?？梢詫⑿膫鲗到y(tǒng)的最新研究成果納入教學內(nèi)容或自編教學講義，豐富課堂教學內(nèi)容和學生的參考資料。另外，以交流會、培訓會等形式組織教學人員和標本、模型制作人員進行科研或教研學術活動，這既可以及時傳遞正確的最新的心傳導系統(tǒng)知識，也可以減少相關人員的認知誤差，促進心傳導系統(tǒng)實驗教學材料的研究和開發(fā)。
2．2系統(tǒng)性開發(fā)心傳導系統(tǒng)實驗教學材料
2．2．1心傳導系統(tǒng)宏觀實驗教學材料的開發(fā)利用各種技術手段，如前述的影像三維技術［3］和我們建立的體視顯微鏡下解剖技術［5，9］等，在人體心臟上正確解剖暴露心傳導系統(tǒng)的組織結構，制作成實物標本。通過實物標本可讓學生對人體心臟傳導系統(tǒng)有一個準確的定位和整體的實體感，從而建立它的定位、形態(tài)、大小、毗鄰結構等形態(tài)學知識的認知結構。另外，因人體心臟傳導組織的體積較小，可以將解剖暴露的心傳導系統(tǒng)組織染色標示，也可以通過體視顯微鏡攝像技術形成高清放大的數(shù)字視頻和圖片，并進一步構建數(shù)字圖片庫，這樣便于學生自主觀察學習。也可通過數(shù)字虛擬技術制作心傳導系統(tǒng)的三維結構圖，使學生對它的結構有一個更加直觀的感受。因數(shù)字虛擬的三維結構圖有較好的動手操作性，可以培養(yǎng)學生的主觀能動性。2．2．2心傳導系統(tǒng)微觀實驗教學材料的開發(fā)通過傳統(tǒng)的心傳導系直接取材的法醫(yī)學技術和體視顯微鏡輔助技術提取心傳導系統(tǒng)組織，制作成教學切片。我們已經(jīng)通過前期建立的技術制作出房室傳導系統(tǒng)組織結構整體性較高的組織切片。通過組織切片，學生可以實驗性學習心傳導系統(tǒng)各區(qū)域的微觀結構特征，尤其是，可以直接觀察竇房結和房室結結樣組織內(nèi)部不同區(qū)域的各種細胞形態(tài)。另外，試著通過法醫(yī)病理解剖途徑收集病例，結合體視顯微鏡技術，制作心傳導系統(tǒng)病理學或法醫(yī)病理學的標本、切片或視頻用于教學；也可形成病案庫和病理形態(tài)圖片庫，并載入實驗教學系統(tǒng)的實驗室電子設備和網(wǎng)絡平臺，為學生提供自主學習的便利途徑。
2．3教學實踐
目前已通過體視顯微鏡技術獲得部分人體心臟傳導系統(tǒng)的解剖標本、組織切片和圖片等資料，一些研究結果已在相關刊物上發(fā)表，并利用已有的圖片資源初步建立了圖庫。遵循以上的對策思路，我校將自制的心傳導系統(tǒng)的標本、圖庫、圖片展板等新實驗教學材料用于人體解剖學的實驗教學，取得了較好的效果。2016級臨床醫(yī)學專業(yè)學生，按照高考成績平行隨機分配為2個班，第1班（61人）使用原教學材料，第2班（60人）使用新教學材料。課后對學生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗課的滿意率，第2班（77．77％）顯著高于第1班（34．43％），用SPSS19．0軟件統(tǒng)計，χ2＝21．840，P＜0．001）。第1班使用的原教學材料只有1個墨汁灌注右心室普肯野纖維網(wǎng)的羊心實物標本，和若干個前期采購的用有色絲線表示傳導組織的心臟標本，因而學生意見最多的是“可看可學的東西太少”、“見不到傳導組織實物”或“不知道傳導組織是什么樣子”。而第2班基本沒有類似意見。
3小結
心血管疾病是我國的常見病和多發(fā)病。無論在哪里、在哪一級醫(yī)院工作，都會遇到與心臟傳導系統(tǒng)相關的疾病。因此，使醫(yī)學生切實掌握心臟傳導系統(tǒng)的形態(tài)與功能，是醫(yī)學專業(yè)基礎課教學必須完成的任務。我們將通過實驗研究心傳導系統(tǒng)新實驗教學材料在教學應用中的效果評價，進一步完善構建的圖庫，努力探索和研究心傳導系統(tǒng)的三維數(shù)字虛擬解剖技術和教學資源，努力將該系統(tǒng)實驗教學提升到新的高度。
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作者:婁陽云 安國防 朱祖明 孫鳳俠 季華 王征 單位:杭州醫(yī)學院