調節不足的視覺訓練思路探析

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摘要：通過對3例調節不足合并集合不足的患者進行眼科基礎檢查、屈光檢查和視功能檢查，得出結果并進行分析評估，討論對其應該進行的視覺訓練思路，包括訓練室訓練和家庭訓練，合理安排訓練來改善視功能問題。期間進行視功能復查，及時調整訓練進度，有效完成訓練并建立舒適的雙眼視功能。訓練結束后進行隨訪，以了解需要家庭訓練的患者進行訓練的情況以及訓練后的用眼情況。實際訓練結束后，效果良好，視功能有所改善，視覺質量得到進一步提高，并囑患者不適隨診。

關鍵詞：視覺訓練；調節不足；集合不足

目前，隨著我國科技信息的迅速發展以及電子工具使用的普適化，存在視力問題的青少年人數急劇增加，此處所說的問題不僅僅局限于視力的下降，也包括越來越多的視功能問題。如：有的青少年主訴看書有重影，而看遠并不存在重影問題，有的青少年則抱怨長時間看書后再看黑板時需間隔一會兒才能看清楚，還有的青少年不愿或者不能長時間看近。而這些問題大都需要對其視功能進行評估，然后進行正確的診斷和治療來幫助他們協調使用雙眼視功能。針對這類情況，本文將從調節不足合并集合不足這種比較常見的視功能問題入手分析，進一步闡述對其進行視覺訓練的基本思路。

1病例一

患者情況：小田，8歲，主訴體檢有散光，視力下降快，視遠模糊，看近時間長，眼睛容易疲勞。檢查裸眼視力：OD：0.6OS：0.5看遠和看近檢查眼位均是遮蓋去遮蓋眼位不動，交替遮蓋眼位輕微外→中。屈光檢查：復方托吡卡胺快散后進行驗光，結果如下：OD：-0.75DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9第二日復查：OD：-0.50DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9針對以上病例，小田屈光方面主要是散光和輕度近視造成視遠模糊，而看近時間長容易疲勞則有可能是視功能出現問題。首先，看近水平隱斜量遠大于看遠，而看近正融像性輻輳儲備剛好是看近隱斜量的2倍，處在Sheard準則的邊緣要求上，所以可能會有疲勞癥狀，加上NPC輕度遠移，AC/A降低等檢查結果，基本上可以診斷為集合不足。在調節問題上負片翻轉困難，PRA輕度降低，調節幅度的降低等均是調節不足的體征。由此可診斷為調節不足合并集合不足。因此，首先選擇按照復驗結果進行戴鏡矯正，解決看遠不清晰的問題，配戴無明顯不適后開始視覺訓練。根據小田的實際情況，安排了每周一到兩次的訓練，每次三種工具訓練45分鐘左右，訓練實際進行了三個月，中間安排過三次復查。前期使用Brock線建立生理性復視，單眼鏡片閱讀和排序感受調節對于眼睛視物的影響，正負鏡片均衡交錯進行。單眼訓練遠近字母表以改善單眼調節靈敏度，提高單眼調節幅度，此外，BO立體鏡幫助改善融像功能。中期使用單眼翻轉拍進一步提高單眼調節功能，難度逐步增大，從±1.00D到+2.00D/-5.00D，患者本身融像范圍不是特別小，所以更著重安排了調節的訓練。Brock線拉近集合近點，多種偏振立體圖逐步擴大正負融像范圍，尤其是正融像范圍，裂隙尺對正負融像范圍擴大也有幫助，同時避免了訓練的重復性。后期安排Brock線訓練自主集合能力，雙眼翻轉拍提高雙眼調節靈敏度，救生圈卡進一步提高自主融像能力。中后期又加入了家庭訓練幫助鞏固，家庭訓練是±2.00D翻轉拍，每兩天做一次，每次雙眼各三遍。三個月訓練結束后，患者自述看書時間長也不會特別疲勞，由結束訓練后的檢查結果也可知水平隱斜量基本沒有改變，但是看近正融像范圍擴大了，調節功能也有明顯增強。整體而言，基本解決了視功能問題，后期仍在定期復查。

2病例二

患者情況：小張，14歲，主訴一眼視力不好，視近易疲勞。檢查舊鏡視力：OD：0.5OS：0.7原鏡度數：OD：-3.00DS/-0.75DC×180OS：-0.75DS/-0.50DC×10看遠遮蓋去遮蓋檢查眼位不動，看近遮蓋去遮蓋眼位輕微外→中。屈光檢查：復方托吡卡胺快散后驗光數據如下：OD：-4.25DS/-1.75DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.50DC×10=1.0第二日復驗：OD：-4.00DS/-1.50DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.25DC×10=1.0對于這個病例，患者屈光方面主要是屈光參差過大，極有可能有視功能問題，所以進行視功能檢查十分必要。首先，看近水平隱斜量遠大于看遠的，且看近正融像性輻輳儲備達不到看近水平隱斜量的2倍，加上NPC輕度遠移，AC/A降低，基本上可以診斷為集合不足，而在調節問題上存在左右雙眼調節的不均等，且多項調節指標存在異常，均是調節不足的體征。因此診斷為調節不足合并集合不足。首先選擇根據復驗結果戴鏡矯正，解決原鏡欠矯的問題，佩戴無明顯不適后開始視覺訓練。根據小張的實際情況，安排了每周一到兩次，每次三種訓練工具，實際連續訓練了四個月，并安排過三次復查，并且在第二次訓練后就安排了家庭訓練。訓練室前期使用鏡片閱讀和排序來感受調節，達到刺激和放松的目的，Brock線建立生理性復視和改變集合近點，還有依次使用不同難度的翻轉拍訓練單眼調節靈敏度。中期訓練融像范圍，包括偏振立體圖和裂隙尺，小張外隱斜比較大，所以需要比較大的正融像范圍來幫助控制外隱斜，改善癥狀。后期主要是使用翻轉拍訓練雙眼調節靈敏度，棱鏡翻轉拍訓練正負聚散靈敏度以及救生圈卡和偏心圓卡訓練自主性集合。家庭訓練包括Brock線，翻轉拍和遠近字母表，每天一種訓練工具，持續15分鐘，幫助加快訓練室的訓練以及盡快改善其用眼不協調，建立比較平衡舒適的雙眼視功能。四個月的訓練結束后，復查結果良好，融像范圍擴大很多，可以輕松地控制看近時比較大的外隱斜量，同時家庭訓練繼續進行并隨訪。

3病例三

患者情況：小高，9歲，主訴用眼后頭疼，視物模糊。檢查裸眼視力：OD：0.6OS：0.6看遠遮蓋去遮蓋和交替遮蓋檢查眼位均不動，看近遮蓋去遮蓋眼位不動，交替遮蓋眼位移動方向為外→中。屈光檢查：復方托吡卡胺快散后驗光：OD：+2.25DS=0.9OS：+2.50DS=0.9第二日復驗：OD：+0.75DS=0.9OS：+1.00DS=0.9就這個病例而言，不同于前兩個，患者屈光方面主要是輕度遠視，這個度數的遠視不應該有明顯的不適及視力的降低，因此進行視功能檢查。首先，看近水平隱斜量略大于看遠，加上NPC明顯遠移，AC/A在正常的邊緣，初步診斷為集合不足，而在調節問題上存在調節幅度降低，負片翻轉困難，PRA降低等，可判斷是調節不足。因此可診斷為調節不足合并集合不足。首先選擇復驗結果戴鏡矯正，解決視物不夠清晰的問題，佩戴無明顯不適后開始進行視覺訓練。根據患者的實際情況，安排了每周一到兩次，每次三種訓練工具，訓練實際進行了兩個多月，包括一次復查。前期使用鏡片閱讀和排序，遠近字母表，單眼翻轉拍改善單眼調節功能，由于調節功能實在薄弱，因此前期基礎調節工具使用較多。Brock線建立生理性復視和改變集合近點，患者的NPC明顯遠移，因此Brock線一直貫穿整個訓練過程，此外，使用BO立體鏡模擬看遠訓練融像范圍。中期訓練工具包括偏振立體圖，紅綠立體圖和裂隙尺，由于看近融像范圍并不小，因此中期訓練融像范圍較快完成。后期進行了雙眼調節靈敏度和正負聚散靈敏度的訓練，此處使用了棱鏡翻轉拍，還使用救生圈卡訓練自主性集合能力。中期加入了家庭訓練，包括Brock線和±2.00D翻轉拍，每天做Brock線10分鐘和每兩天翻轉拍雙眼各3遍，幫助儲備正常的調節幅度和訓練調節靈敏度。兩個月訓練后初見成效，復查結果良好，家庭訓練繼續進行并密切隨訪。以上三個病例都是調節不足合并集合不足，但是訓練的重點又有不同之處，調節功能相對較弱的需要加強調節訓練，再進行集合訓練，而調節功能沒有很差但集合功能較差的，需要完成調節的基礎訓練，再加強集合訓練擴大融像范圍，拉近集合近點，以便改善集合功能。調節不足合并集合不足的患者通常是調節引起的集合問題，一般需要訓練單眼調節功能，達到一定水平時再進行一些基礎的集合功能的訓練，后面是雙眼調節和雙眼聚散靈活度以及自主集合功能的訓練。當然視覺訓練的基本思路雖然重要，但是在訓練過程中也需要根據實際情況及時調整，合理地安排訓練，幫助改善視功能問題，建立舒適的雙眼視。

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作者:呂星瑤 單位:北京大學第一醫院小兒眼科